童立鶴，徐少峰，程志榮，周彧冉，唐 超

尿毒癥是各種腎臟疾病終末期階段，由于代謝物蓄積和水、電解質和酸堿平衡紊亂，導致機體內分泌功能失調，從而引起機體出現(xiàn)的一系列中毒癥狀。目前，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是治療尿毒癥的主要方法。但是，MHD只能在一定程度上替代腎臟濾過及排泄功能,且長期MHD可能導致抑郁癥的發(fā)生[1]。有研究[2]表明,抑郁癥已經嚴重影響我國終末期腎病血液透析病人的生存質量。本研究通過對我院219例MHD病人抑郁狀況進行評估，并結合實驗室的指標變化，探討影響抑郁相關因素，為實施針對性干預措施提供更好的依據和線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2019年3月在我院接受MHD的尿毒癥病人219例作為研究對象，其中男90例，女129例,年齡(51.14±16.55)歲。納入標準：(1)符合慢性腎衰竭尿毒癥期的診斷標準；(2)病情相對穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥；(3)符合血液透析的治療指征；(4)既往無精神疾病病史；(5)未服用抗抑郁藥物。排除標準：(1)有明顯意識障礙；(2)有其他嚴重軀體疾病或并發(fā)癥。選取同期在我院體檢中心進行體檢的健康人群261名作為對照組，其中男120例，女141例，年齡(46.12±15.65)歲。2組研究對象一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有病人及家屬均已被告知本研究的相關內容，自愿參與本研究并已簽署相關知情同意書。

1.2 調查方法 (1)一般情況調查問卷：包括性別、年齡、婚姻、文化程度、家庭收入、病程、并發(fā)癥、原發(fā)病、社會支持等內容。(2)抑郁自評量表(SDS)：采用Zuang編制的SDS量表進行抑郁評分，本量表含有20個反映抑郁主觀感受的項目，按癥狀出現(xiàn)的頻率分為四級評分，其中10個為正向評分，10個為反向評分。正向評分題為1、2、3、4分；反向評分題(有*號者)為4、3、2、1分。評定結束后，把20個項目的分數(shù)相加，然后乘以1.25后取整數(shù)部分，就得到標準分。SDS標準分的臨界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.3 實驗室指標檢測 檢測與疾病相關的18項指標：血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(Hct)、中性粒細胞百分比(NEU)、電解質血鉀、血鈉、血鎂、血鈣和血磷、尿酸(UA)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血糖(GLU)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、甲狀旁腺激素(PTH)及C反應蛋白(CRP)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、Pearson相關分析和多元線性回歸分析。

2 結果

2.1 MHD病人抑郁狀況 對219例MHD病人和對照組216名健康人群進行抑郁評分及分級，結果顯示MHD病人抑郁的發(fā)生率為69.4%，明顯高于對照組抑郁的發(fā)生率(16.9%)(P<0.01)，且MHD病人抑郁程度以輕度(36.1%)、中度(27.9%)為主(見表1)。

2.2 MHD病人一般資料對SDS評分的影響 MHD病人的家庭收入、病程、并發(fā)癥和社會支持對SDS評分的影響均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)；性別、年齡、婚姻狀況和原發(fā)病對抑郁評分的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 MHD病人與對照組抑郁狀況比較[n；百分率(%)]

表2 MHD病人一般資料對SDS評分的影響分)

2.3 實驗室相關指標對MHD病人抑郁狀況的影響 將MHD病人分為抑郁組和非抑郁組，分別測定與疾病相關的18項實驗室指標，結果顯示抑郁組NEU、血磷、BUN、SCr、TC、PTH水平均高于非抑郁組水平(P<0.05～P<0.01)，其余11項指標在2組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.4 MHD病人抑郁相關影響因素分析 Pearson相關分析結果顯示，血磷、BUN、SCr、PTH水平與SDS評分呈正相關(P<0.05～P<0.01)；家庭收入低、病程長、有并發(fā)癥、缺乏社會支持的MHD病人更容易發(fā)生抑郁(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

項目 抑郁組(n=152) 非抑郁組(n=67)tPAlb/(g/L)40.54±5.9441.36±3.981.03>0.05Hb/(g/L)95.67±21.5697.14±20.110.47>0.05Hct/%29.77±8.2131.43±6.231.48>0.05NEU/%70.87±10.8766.67±9.872.71<0.01血鉀/(mmol/L)5.38±0.945.24±0.861.04>0.05血鈉/(mmol/L)137.32±4.33137.65±4.110.53>0.05血鎂/(mmol/L)0.97±0.171.02±0.191.93>0.05血鈣/(mmol/L)2.23±0.212.19±0.241.24>0.05血磷/(mmol/L)1.76±0.691.19±0.456.20<0.01UA/(μmol/L)356.46±147.19393.78±115.751.84>0.05BUN/(mmol/L)24.18±7.9921.83±5.562.18<0.05SCr/(μmol/L)802.69±198.45732.16±165.232.55<0.05GLU/(mmol/L)7.63±3.217.18±2.890.99>0.05LDL/(mmol/L)3.16±0.983.05±0.910.78>0.05TG/(mmol/L)1.64±0.911.58±0.870.46>0.05TC/(mmol/L)3.95±0.263.84±0.312.72<0.01PTH/(pg/mL)597.21±345.29386.98±312.124.27<0.01CRP/(mg/L)3.01±0.432.89±0.511.80>0.05

表4 MHD病人抑郁相關影響因素的Pearson相關分析

2.5 MHD病人抑郁相關影響因素多元回歸分析 將病人抑郁相關影響因素分析中有顯著性意義的變量再進行多元回歸分析，結果顯示家庭收入、社會支持、血磷、PTH是MHD病人發(fā)生抑郁的獨立影響因素(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表5 MHD病人抑郁相關影響因素的多元回歸分析

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的改變，人們越來越重視心理疾病對MHD病人預后及生活質量的影響，抑郁心理是該類病人最常出現(xiàn)的精神癥狀，抑郁的負面影響較為多見[3]。本研究納入219例MHD病人首先對其抑郁狀況進行分析研究，該研究結果顯示，MHD病人抑郁的發(fā)生率是69.4%，顯著高于對照組的16.9%，且抑郁程度以輕度、中度為主。與胡永瑋等[4]報道抑郁癥發(fā)病率64.7%，輕度抑郁20.5%，中度抑郁21.5%結果相一致。MHD病人抑郁癥的發(fā)生已成為一個不容忽視的臨床問題。

近年來，對MHD病人抑郁相關影響因素的分析和研究也引起國內外學者廣泛關注[5-6]。本研究采用一般情況調查問卷，對其相關影響因素進行分析，結果顯示MHD病人的家庭收入、病程、并發(fā)癥、社會支持等因素對SDS評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)。Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)家庭收入低、 病程長、有并發(fā)癥、缺乏社會支持的MHD病人更容易發(fā)生抑郁。

本研究中家庭收入是以本地區(qū)平均收入3 000元/月為界，家庭收入低，生活物質條件相對來說較差、易被人輕視；患病之后，喪失勞動能力，反復住院，雖然現(xiàn)在幾乎是全民醫(yī)療保險，但仍需要大量的醫(yī)療費用，家庭收入低的MHD病人經濟負擔重，較其他疾病更加容易產生抑郁；多元回歸分析進一步顯示家庭收入是MHD病人發(fā)生抑郁的獨立影響因素。

不同病程病人之間抑郁發(fā)生率存在明顯差異,本研究發(fā)現(xiàn)超過2年以上的MHD病人更容易發(fā)生抑郁?？赡芤驗殚L期血液透析治療雖然能改善晚期腎臟病變所產生的癥狀,但是不能完全替代腎臟的各種功能；并且長期透析治療的費用、自費藥物的使用及家庭、社會責任的降低,導致無助、悲觀、失望，從而引發(fā)不同程度的抑郁；此外，病程越長越易產生諸多并發(fā)癥,如貧血、神經系統(tǒng)病變、心功能衰竭、營養(yǎng)不良等，對心理健康造成威脅，影響其生存質量。有研究[7]表明，有并發(fā)癥的MHD病人易發(fā)生抑郁、焦慮、失眠等，并且軀體疾病癥狀及并發(fā)癥的嚴重程度與其抑郁水平呈顯著性正相關，本研究結果顯示，MHD病人是否有并發(fā)癥對SDS評分的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，與上述研究結論相一致。

社會支持對MHD病人抑郁的產生也有明顯的影響。社會支持內容非常廣泛，既包括家庭關懷、醫(yī)院人文關懷，也包括社會心理支持[8]，既往有研究[9]表明社會支持與心理健康呈正相關。本文研究發(fā)現(xiàn)社會支持與SDS評分呈負相關，缺乏社會支持的MHD病人更容易發(fā)生抑郁，提示社會支持也是MHD尿毒癥病人發(fā)生抑郁的獨立影響因素。這也說明積極有效的社會支持具有重要意義，不僅有助于MHD病人獲得心理慰藉，而且可以增強其調控焦慮情緒的能力。

本研究進一步將MHD病人分為抑郁組和非抑郁組，分別測定與疾病相關的18項實驗室指標，并進行比較，結果發(fā)現(xiàn)2組BUN、SCr、血磷、PTH之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)，且與SDS評分均呈正相關(P<0.05～P<0.01)。BUN、SCr在體內蓄積引起電解質和酸堿平衡紊亂，可能會影響抑郁癥狀的發(fā)生。另外，MHD病人主觀認為治療效果衡量的指標，就是看體內BUN、SCr是否都清除掉，認為血BUN、SCr越高說明透析效果越差，越容易進入治療效果誤區(qū)，經常糾結此事，越陷越深，長此以往就會導致抑郁的發(fā)生和加重。

有研究[10]發(fā)現(xiàn)長期進行血液透析的尿毒癥病人存在嚴重高鈣血癥、高磷血癥及甲狀旁腺功能亢進。高磷血癥最直接、最痛苦的影響就是皮膚瘙癢。近年有研究[11]結果表明持續(xù)瘙癢會導致下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能紊亂，人促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH) 分泌增多。腦脊液中持續(xù)高分泌的CRH會影響到邊緣系統(tǒng)的結構與功能，尤其是海馬和杏仁核最易受到損害，這可能與抑郁的發(fā)生有關[12]。本研究發(fā)現(xiàn)血磷水平與抑郁SDS評分呈正相關關系，且是MHD病人發(fā)生抑郁的獨立影響因素(P<0.01)。

甲狀旁腺功能與負性情感障礙的關系也受到臨床廣泛關注，賈杰等[13]探討了抑郁的發(fā)生與PTH水平的關系，研究顯示PTH水平升高可以加重抑郁的發(fā)生，抑郁的加重也可以進一步影響PTH的水平。本研究發(fā)現(xiàn)PTH水平與SDS評分呈正相關，也是MHD病人發(fā)生抑郁的獨立影響因素。高PTH水平對MHD病人的影響，也一直受到腎臟病學者的高度關注。研究[14]發(fā)現(xiàn)PTH分泌過多可導致鈣磷和骨代謝紊亂，出現(xiàn)骨骼、關節(jié)、肌肉疼痛等一系列臨床表現(xiàn)。有調查[15]顯示，多部位的疼痛，尤其涉及到關節(jié)痛和更高的疼痛程度增加了抑郁發(fā)病的風險。有學者[16]更進一步研究表明疼痛作為一種應激，可引起中樞神經遞質去甲腎上腺素(NA)與5-羥色氨(5-HT)釋放紊亂，NA及5-HT 水平降低可導致抑郁發(fā)生。

總之，充分認識目前MHD病人抑郁的發(fā)生狀況，并針對MHD病人抑郁的影響因素，醫(yī)務人員及病人家屬及早做出可行的預防措施，對降低MHD病人抑郁的發(fā)生和改善生活質量具有重要而深遠的臨床意義。