江 勝

兒科臨床工作中，危重癥患兒多見，由于兒童自身發(fā)育及生理特點(diǎn)，機(jī)體各項(xiàng)器官發(fā)育尚不完善，故其疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與成人不同，病情變化快，風(fēng)險(xiǎn)大，再者多數(shù)患兒需其監(jiān)護(hù)人轉(zhuǎn)述病情，故不能準(zhǔn)確提供疾病的診斷線索，這給兒科醫(yī)生對(duì)疾病的診斷并進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)帶來困難。與成人不同，小兒自身修復(fù)能力強(qiáng)，如能得到及時(shí)干預(yù)，往往預(yù)后良好。故如何對(duì)入院患兒進(jìn)行評(píng)估，快速識(shí)別潛在的危重癥患兒是臨床上亟需解決的課題。臨床上醫(yī)生的診治水平參差不一，對(duì)同一種疾病病情的判斷差別較大，嚴(yán)重影響臨床上對(duì)危重患兒的救治工作，故兒科臨床上急需一種能夠?qū)Ω鞣N危重癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化的兒童危重癥早期評(píng)估系統(tǒng)來指導(dǎo)臨床醫(yī)生，故本研究提出兒童危重癥早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)。

目前臨床上應(yīng)用的預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)主要有急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)、改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(modified early warning score，MEWS)、快速急診內(nèi)科評(píng)分(rapid emergency medicine score,REMS)、快速急性生理評(píng)分(rapid acute physiology score，RAPS)、國家早期預(yù)警評(píng)分(national early warning score,NEWS)、兒童早期預(yù)警評(píng)分(pediatric early warning score，PEWS)等。其中最常用的有APACHE Ⅱ、MEWS，但主要應(yīng)用于成人[1-4]。部分評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)容復(fù)雜，不能照搬應(yīng)用于小兒。PEWS主要用于急診分診，應(yīng)用于危重癥救治尚不夠完善。本研究從兒童常見的病理、生理指標(biāo)出發(fā)，研究制定兒童危重癥早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，并研究其臨床應(yīng)用價(jià)值及其與其他臨床常用各項(xiàng)生理、生化指標(biāo)的相關(guān)性，以便更好地服務(wù)于危重患兒的救治工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年7月至2019年8月120例住院患兒作為研究對(duì)象，其中男65例，女55例，年齡1 d至14歲；支氣管肺炎80例，膿毒血癥40例。排除24 h內(nèi)死亡和自動(dòng)離院患兒、血液病患兒、糖尿病患兒。

1.2 材料 降鈣素原(PCT)檢測采用化學(xué)發(fā)光法方法，試劑盒由羅氏公司提供，應(yīng)用羅氏COBA S6000型分析儀進(jìn)行分析。WBC計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測采用希森美康全自動(dòng)血液分析儀，末梢血糖(G)采用ACCU-CHEK型血糖儀檢測，乳酸脫氫酶(LDH)采用AU5400型生化分析儀檢測，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作。

1.3 方法 患兒入院后立即對(duì)照兒童危重癥早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分表(見表1)進(jìn)行打分，根據(jù)患兒得分將其分成低危組(0～3分)、中危組(4～7分)、高危組(≥8分)。根據(jù)不同評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分級(jí)管理，施加相應(yīng)的治療措施，并于患兒出院后進(jìn)行住院時(shí)間統(tǒng)計(jì)比較。每例患兒均于入院后2 h內(nèi)采血，檢測其血清PCT、G、LDH、WBC、CRP等指標(biāo)并進(jìn)行比較。

表1 兒童危重癥早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用單因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

3組血清PCT、G、LDH、WBC、PLT、CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。高危組血清PCT、G、LDH、WBC、CRP比較均高于其他2組，PLT低于其他2組(P<0.01)。低危組與中危組血清PCT、LDH、WBC、PLT、CRP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)，中危組血清PCT、LDH、WBC、PLT、CRP均高于低危組(P<0.01)；G比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院時(shí)間比較，高危組與低危組、中危組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，高危組住院時(shí)間長于其他2組，中危組住院時(shí)間長于低危組(P<0.01)(見表2)。

表2 3組病人各指標(biāo)比較

與低危組比較*P<0.01；與中危組比較#P<0.01

3 討論

兒童各項(xiàng)生理不同于成人，且不同年齡其各項(xiàng)生理、病理數(shù)據(jù)亦不同，故成人的各評(píng)分系統(tǒng)不能完全適用于兒童，且部分評(píng)分系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)過于復(fù)雜，需要大量的參數(shù)，且各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的時(shí)間較長，易受主觀和客觀因素影響，限制了其臨床應(yīng)用。劉堅(jiān)等[5-6]提出了應(yīng)用于兒童的PEWS系統(tǒng)，是基于成人急救評(píng)分系統(tǒng)演變而來，主要包含3個(gè)指標(biāo)：意識(shí)行為、心血管、呼吸，用于急診分診，對(duì)兒童危重癥的充分評(píng)估及診治尚有不足之處。

本研究的評(píng)分系統(tǒng)從心率、呼吸頻率、收縮壓、經(jīng)皮血氧飽和度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、呼吸的費(fèi)力程度、需吸氧濃度7個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，各項(xiàng)指標(biāo)易于快速獲得，且簡單、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確，易于實(shí)際操作，實(shí)用性強(qiáng)。每項(xiàng)分值0～4分，總分0～28分，得分0～3分為低危組,4～7分為中危組,≥8分為高危組。本實(shí)驗(yàn)中，高危組與低危組、中危組血清PCT、G、LDH、WBC、PLT、CRP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。低危組與中危組血清PCT、LDH、WBC、PLT、CRP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，G比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院時(shí)間比較，高危組與低危組、中危組3組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高危組住院時(shí)間長于其他兩組，中危組住院時(shí)間長于低危組(P<0.01)。說明G、LDH、WBC、PLT、CRP等指標(biāo)對(duì)危重癥的診斷價(jià)值較高。

兒童危重癥大多數(shù)由細(xì)菌感染引起。臨床上判斷細(xì)菌感染的指標(biāo)有很多，但其特異性多不高，目前診斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌培養(yǎng)[7]，但血培養(yǎng)有耗時(shí)長、陽性率低、假陽性及易污染等缺點(diǎn)，早期診斷價(jià)值較為局限[8]。研究[9]表明血清PCT作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，在感染性疾病的診斷與鑒別診斷中及判斷感染的程度方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，并且對(duì)血培養(yǎng)陽性預(yù)測準(zhǔn)確性已被國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)[10-11]證實(shí)。 故早期檢測PCT對(duì)臨床指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用尤為重要。本實(shí)驗(yàn)中高危組、中危組、低危組血清PCT比較顯示，評(píng)分系統(tǒng)得分越高，PCT值越高，說明了PCT與病情危重程度(評(píng)分系統(tǒng)得分)呈正相關(guān)。

CRP是一種由肝臟合成的快反應(yīng)蛋白，反映機(jī)體的非特異性感染及非感染性疾病，一般于細(xì)菌感染后6 h即升高，能反映機(jī)體感染的輕重，但一些非感染性疾病亦可升高，其特異性較PCT稍低。本實(shí)驗(yàn)中3組間CRP比較提示其與病情危重程度(評(píng)分系統(tǒng)得分)呈正相關(guān)，提示其亦是臨床上判斷細(xì)菌感染及感染輕重的重要指標(biāo)。

PLT是體內(nèi)凝血系統(tǒng)的重要物質(zhì)，正常循環(huán)中的PLT一般處于“靜止”狀態(tài)。研究[12]表明，缺氧、酸中毒、細(xì)菌毒素與創(chuàng)傷等因素均可直接激活PLT，使其聚集性增加。同時(shí)在細(xì)菌感染機(jī)體時(shí)，刺激機(jī)體單核-巨嗜細(xì)胞等炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子等介質(zhì)，從而介導(dǎo)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)綜合征，炎癥反應(yīng)過程中的細(xì)胞因子及細(xì)菌毒素的作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，激活了凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致PLT大量釋放到血循環(huán)中，并聚附、凝集，使機(jī)體呈高凝狀態(tài)，此時(shí)外周血中PLT是升高的。隨著感染的進(jìn)一步加重，炎癥因子呈瀑布式釋放，同時(shí)病原體在巨核細(xì)胞內(nèi)繁殖影響PLT生成；骨髓受抑制產(chǎn)生抗PLT抗體，血小板消耗過多，計(jì)數(shù)反而下降。湯麗艷等[13-15]報(bào)道，細(xì)菌感染病人當(dāng)出現(xiàn)PLT<30×109/L且持續(xù)超過7 d時(shí)，可能提示全身性嚴(yán)重感染、凝血及免疫功能紊亂,可繼發(fā)感染性休克、多器官功能衰竭等,此時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。說明嚴(yán)重感染時(shí)機(jī)體PLT將顯著降低。本研究結(jié)果與之一致。

高血糖癥是危重癥病人常見的病癥，多為應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)病率較高，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、酮癥性昏迷，直接威脅病人的生命安全[16-17]。高血糖主要由腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、生長激素、胰高糖素的協(xié)同作用以及胰島素的拮抗所致，是機(jī)體的一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)，病情越重血糖應(yīng)激越高，當(dāng)病情繼續(xù)惡化時(shí)血糖反而下降。本實(shí)驗(yàn)中，高危組血糖高于其他兩組，低危組與中危組無差別，提示隨著病情逐漸加重，血糖逐漸反應(yīng)性升高。本實(shí)驗(yàn)中高危組血糖沒有轉(zhuǎn)而下降，可能是患兒病情尚未嚴(yán)重到使血糖下降的臨界值，如超過此臨界值，高血糖會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榈脱?，提示病情惡化?/p>

LDH作為心肌酶中的一種指標(biāo)，是判斷機(jī)體損傷嚴(yán)重程度的一種重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到感染等侵襲性損害時(shí)其值升高，且損害越嚴(yán)重，其水平越高，能很好地體現(xiàn)損害的嚴(yán)重程度。本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果與謝世宇等[18]研究一致。

本實(shí)驗(yàn)中各組住院時(shí)間及各項(xiàng)生理、生化指標(biāo)與該評(píng)分系統(tǒng)有相當(dāng)相關(guān)性?；純喝朐哼M(jìn)行快速評(píng)分后，對(duì)危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行了分級(jí)管理，患兒的預(yù)后結(jié)果提示了分級(jí)的可行性與必要性。實(shí)際工作中由于值班醫(yī)生的年資參差不齊，對(duì)危重患兒的識(shí)別及評(píng)估水平不同，故作出的處理措施亦明顯不同，一些從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)未滿5年低的年資醫(yī)生，由于其對(duì)危重癥的識(shí)別能力欠缺，且如果臨床危重癥的識(shí)別無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，只能靠自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，這給臨床醫(yī)療帶來了安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)。本評(píng)分系統(tǒng)中各項(xiàng)指標(biāo)易于快速獲得，且簡單、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確，易于實(shí)際操作，實(shí)用性強(qiáng)。有了此評(píng)分系統(tǒng)，即使是低年資醫(yī)生，只要對(duì)照評(píng)分表上的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分，亦能對(duì)患兒病情的危重程度作出準(zhǔn)確判斷，并及時(shí)采取相應(yīng)治療措施，有利于對(duì)臨床危重癥的及時(shí)、準(zhǔn)確、有效處理。同時(shí)，在兒童危重癥早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用中，應(yīng)隨著病情不斷變化，動(dòng)態(tài)地運(yùn)用評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行多次評(píng)估。根據(jù)再次評(píng)分結(jié)果，動(dòng)態(tài)地對(duì)患兒的病情進(jìn)行危險(xiǎn)程度分類，從而采取相應(yīng)的措施，有利于節(jié)省醫(yī)療資源。同時(shí)應(yīng)注意患兒的意識(shí)狀態(tài)，可結(jié)合Glasgow評(píng)分對(duì)患兒作出全面、準(zhǔn)確的評(píng)估。

總之，兒童危重癥早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用是由經(jīng)驗(yàn)性走向更具科學(xué)性的探索，在危重患兒診治中有較強(qiáng)應(yīng)用價(jià)值。聯(lián)合患兒相關(guān)生理、生化指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，效果更佳，可以及時(shí)識(shí)別危重患兒，指導(dǎo)危重患兒的有效救治及預(yù)后評(píng)估，值得推廣。