謝 進，劉明偉

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨傷科中最常見的一種慢性關(guān)節(jié)性疾病，常發(fā)生于中老年人，臨床主要表現(xiàn)為疼痛、僵硬和活動受限，嚴重者甚至?xí)職?，極大地影響了病人的正常生活和工作[1]。目前KOA的治療方法重點圍繞藥物治療、非藥物治療和手術(shù)3個方面。多項研究[2-3]表明，中醫(yī)藥在本病的治療中取得了良好的效果。中藥湯劑在骨關(guān)節(jié)疾病的治療中有著悠久的運用歷史，其具有效果顯著、安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點[4-5]。中藥熏蒸是將中藥湯劑液體轉(zhuǎn)化為熱蒸汽，使得藥物中所含的大量有效活性成分直接透過肌膚孔竅、經(jīng)絡(luò)穴位等經(jīng)滲透、吸收、擴散途徑進入人體內(nèi)，從而發(fā)揮藥物的治療功效[2]。本研究旨在探討芎附痛痹湯聯(lián)合中藥熏蒸在KOA中的治療效果及對血清炎性因子的影響，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年3月于我院骨傷科就診的112例雙側(cè)KOA病人作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組各56例。對照組中男26例，女30例，年齡44～69歲,病程4個月至9年；觀察組中男24例，女32例，年齡42歲～70歲，病程5個月～11年。2組病人的性別、年齡和病程均具有可比性。本研究的實施已獲得本院倫理委員會的批準與支持。

1.2 診斷標準 依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中KOA的診斷標準[6]：(1)近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；(2)X線片(立位或負重位)顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄；(3)關(guān)節(jié)液清亮、黏稠(至少2次)，白細胞≤2 000/mL；(4)年齡≥40歲的中老年人；(5)膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；(6)活動時有摩擦音(感)，屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)欠利。符合(1)(2)或(1)(3)(5)(6)或(1)(4)(5)(6)項則可診斷為KOA。

1.3 納入及排除標準 納入標準：(1)年齡≤70歲；(2)符合KOA診斷標準；(3)進入研究前30 d以上未接受非甾體類抗炎藥物、COX-2特異性抑制劑及激素治療；(4)對本研究使用藥物無過敏現(xiàn)象；(5)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、強直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜病變及骨腫瘤等其他骨關(guān)節(jié)疾病；(2)合并嚴重心、腦、肝、腎疾病或其他系統(tǒng)性疾??；(3)合并神經(jīng)或精神疾病；(4)依從性差，耐受性差，未能按照要求完成規(guī)定治療。

1.4 方法 對照組病人口服硫酸氨基葡萄糖(浙江海正藥業(yè)；國藥準字JX20030178；規(guī)格：每片0.25 g)，1次2片，一日3次，隨餐或飯后服用，4周為1個療程，連續(xù)服藥2個療程。觀察組采用芎附痛痹湯聯(lián)合中藥熏蒸對病人進行治療。芎附痛痹湯藥物組成為：川牛膝、炒白芍各30 g，川芎、威靈仙、制附片各10 g，甘草8 g，煎制為湯藥，裝袋，1袋150 mL，病人口服，1次1袋，一日2次，4周為1療程，連續(xù)服藥2個療程。中藥熏蒸藥物組成為：當(dāng)歸、川芎、白芍、細辛、生川烏、紅花、杜仲各15 g，黃芪、伸筋草、透骨草、五加皮、威靈仙各20 g，生甘草6g。將以上藥物放入電腦熏蒸治療床(大連麥迪科技開發(fā)有限公司，MD-99C型)的熏蒸鍋內(nèi)，加水3 L，浸泡藥物30 min后通電煎煮，當(dāng)熏蒸孔有蒸汽冒出時，讓病人暴露患膝，將膝關(guān)節(jié)對準熏蒸孔，蓋上治療巾，根據(jù)病人體質(zhì)及耐受程度調(diào)節(jié)至適當(dāng)溫度后開始熏蒸，每次熏蒸30 min，一日1次，4周為1療程，連續(xù)治療2個療程。

1.5 評價指標 (1)膝關(guān)節(jié)功能評分：分別在治療前和治療2個療程后采用Lysholm評分對病人膝關(guān)節(jié)功能進行評價。該評分系統(tǒng)包括8個方面，共計100分，分別是：是否跛行(5分)、對支撐物的需求(5分)、有無交鎖(15分)、有無疼痛(25分)、有無關(guān)節(jié)腫脹(10分)、關(guān)節(jié)有無不穩(wěn)(25分)、有無上下樓梯困難(10分)、有無下蹲困難(5分)。評分95～100分為優(yōu)，評分84～94分為良；評分65～83分為可；評分<50分為差。分數(shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好[7]。(2)疼痛評分：分別在治療前和治療2個療程后采用視覺模擬評分法(VAS)[8]病人膝關(guān)節(jié)疼痛情況進行評定。0分表示無痛，10分表示劇痛，讓病人對其疼痛情況進行主觀評價。(3)療效判定：分別在治療前和治療2個療程后依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證療效診斷標準》(2019-9-4)進行評定。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹等臨床癥狀消失，功能活動恢復(fù)正常；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹等臨床癥狀基本消失，功能活動顯著恢復(fù)，可正常工作和生活；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，尚有輕度受限，可進行自主生活；無效：癥狀體征及膝關(guān)節(jié)功能無明顯改善。有效率=(治愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總病人數(shù)×100%。(4)血清學(xué)炎癥因子檢測：分別在治療前和治療2個療程后采集病人的空腹靜脈血，離心取血清備檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒(武漢華美生物工程有限公司)檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3、腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細胞介素(IL)-17的水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用兩獨立樣本t檢驗、配對t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后Lysholm評分和VAS評分比較 治療前，2組病人Lysholm評分和VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Lysholm評分較治療前均有提升，VAS評分較治療前均有下降，且觀察組的評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

分組nLysholm評分VAS評分治療前 觀察組5655.13±7.297.32±1.37 對照組5654.86±6.837.58±1.52 t—0.360.49 P—>0.05>0.05治療后 觀察組5679.23±8.47??2.13±0.35?? 對照組5668.39±7.69??2.94±0.48?? t—7.0910.2 P—<0.01<0.01

組內(nèi)配對t檢驗:**P<0.01

2.2 2組臨床療效比較 治療后，觀察組的有效率(91.1%)高于對照組的有效率(75.0%)(P<0.05)(見表2)。

表2 2組臨床療效比較[n；百分率(%)]

2.3 2組病人治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，2組病人的血清MMP-3、TNF-α和IL-17水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組病人的血清MMP-3、TNF-α和IL-17水平較治療前均有降低(P<0.05～P<0.01)，且觀察組MMP-3、TNF-α和IL-17水平均低于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人治療前后血清炎癥因子水平比較

組內(nèi)配對t檢驗:*P<0.05，**P<0.01

3 討論

KOA 是一種常見的老年慢性運動系統(tǒng)疾病，因病人的膝關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)面受到嚴重破損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動功能下降，嚴重降低了病人的生活質(zhì)量[10]。祖國醫(yī)學(xué)中，KOA屬于“骨痹”“膝痹”和“腰腿痛”等范疇。中醫(yī)理論認為筋骨之病往往是由于肝腎不足，正氣虛脫，引起風(fēng)寒濕邪乘虛而入，阻礙氣血運行，加之外邪入侵，邪氣之間相互作用，形成氣滯血瘀之勢而致脈絡(luò)閉塞。風(fēng)、濕、寒邪乘虛而入阻于關(guān)節(jié)脈絡(luò)，“不通則痛”，導(dǎo)致痹癥發(fā)作。因此，KOA的中醫(yī)治療應(yīng)著重于補益肝腎、祛風(fēng)除濕、疏通經(jīng)絡(luò)，從而達到有效治療的目的。

芎附痛痹湯的藥方主要組成為川牛膝、炒白芍、川芎、制附片、威靈仙及甘草。川牛膝具有活血通經(jīng)、祛風(fēng)除濕功效；炒白芍鎮(zhèn)痛作用良好；川芎活血化瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛；制附片溫補腎陽、散寒止痛；威靈仙祛風(fēng)除濕、通經(jīng)絡(luò)、消骨梗功效奇佳；甘草可調(diào)和諸藥共行散寒除濕、活血止痛之功效。姜義山[11]曾采用芎附痛痹湯對寒濕阻絡(luò)型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎RA病人進行了治療，發(fā)現(xiàn)該藥湯可顯著改善RA病人的關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀，且安全性極高，療效顯著，病人滿意度高。此外，中藥熏蒸也在KOA的治療中取得了顯著成效。杜傳寶等[1]發(fā)現(xiàn)，中藥熏蒸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果顯著，可使KOA病人關(guān)節(jié)液內(nèi)基質(zhì)細胞衍生因子1含量顯著降低。許天兵等[12]聯(lián)合使用溫針和中藥熏蒸的方式治療KOA，治療有效率為91.4%，效果顯著。栗先增等[2]使用奇正消痛貼配合熏蒸外治法治療KOA，結(jié)果顯示，治療后病人的疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)活動情況均有顯著改善，此外，病人的血清炎癥因子水平顯著降低。本研究予以病人熏蒸中藥為當(dāng)歸、川芎、白芍、細辛、生川烏、紅花、杜仲、黃芪、伸筋草、透骨草、五加皮、威靈仙、生甘草，堅骨益精、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、行氣通絡(luò)、散寒止痛，中藥湯劑轉(zhuǎn)化為蒸汽直接熏蒸于病人的膝關(guān)節(jié)，發(fā)揮功效。本研究中采用芎附痛痹湯聯(lián)合中藥熏蒸的方式治療KOA，結(jié)果顯示，該法療效顯著，治療有效率為91.1%，顯著高于對照組，且可以顯著改善病人的關(guān)節(jié)功能和疼痛程度。

血清炎癥因子在KOA的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，研究[13-16]表明，MMP-3與關(guān)節(jié)軟骨退變有關(guān)，TNF-α可反映關(guān)節(jié)軟骨損傷程度，IL-17在KOA發(fā)展過程中的與細胞因子失衡和重構(gòu)結(jié)締組織有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，芎附痛痹湯聯(lián)合中藥熏蒸可以顯著改善KOA病人血清MMP-3、TNF-α和IL-17水平，提示了炎癥水平的下降。

綜上所述，芎附痛痹湯聯(lián)合中藥熏蒸治療KOA效果顯著，且可以顯著改善病人的關(guān)節(jié)功能、疼痛程度和血清炎性因子水平。