郭蘇陽，李玉芝，楊 波，馬珊珊，張慶松

子宮內膜癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌、乳腺癌。目前主要的治療方法為外科手術治療[1]。子宮內膜癌診斷多為早期。其術式主要是全子宮+雙附件切除和/或淋巴結清掃，若病人盆腹腔淋巴結轉移，其預后較差且需要補充術后輔助治療。但是早期子宮內膜癌病人盆腹腔淋巴結發(fā)生轉移率較低，盲目擴大清掃范圍，會增加多種并發(fā)癥發(fā)生[2]，如術后盆腔粘連、術后淋巴囊腫、下肢淋巴水腫、下肢深靜脈血栓、血管及神經(jīng)損傷等，使病人免疫功能處于弱勢，反而影響病人的預后。目前迫切需要一種替代系統(tǒng)性淋巴結切除的檢驗方法來判斷病人有無淋巴結轉移，前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)示蹤為此提供了可能。SLN是收納腫瘤轉移的第一站淋巴結，是淋巴結轉移的“哨兵”[3]，通過SLN繪圖能保留淋巴結與預后信息，并減少手術并發(fā)癥。本研究通過分析腹腔鏡下納米炭示蹤SLN在早期子宮內膜癌術中的應用，通過SLN繪圖，探討其臨床意義，為子宮內膜癌的手術治療提供一個新的方法和思路。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準[4]：術前診刮病理明確診斷為子宮內膜癌；病理分期為Ⅰ期；既往無盆腔腹腔淋巴結手術史或影響淋巴引流的其他手術史；擬行腹腔鏡下筋膜外全子宮切除+雙附件切除+盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結清掃術；近5年無其他盆腹腔惡性腫瘤史；所有病人均簽署SLN示蹤及手術知情同意書。排除標準：腹腔鏡手術禁忌史；孕期婦女；對納米炭混懸注射液過敏，臨床資料缺失。

1.2 一般資料 選取2019年2月至2020年2月，共40例早期子宮內膜癌手術病人行腹腔鏡下納米炭注射液SLN檢測探查，年齡39～68歲；臨床癥狀：絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，未絕經(jīng)者表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長;病理類型：子宮內膜樣腺癌36例，漿液性腺癌2例，透明細胞腺癌1例，黏液性腺癌1例;病理分級：G1(高分化)6 例，G2(中分化)30 例，G3(低分化)4例，病理分期：ⅠA期25例，ⅠB期15例。

1.3 方法 全身麻醉成功后，病人取膀胱截石位，二氧化碳氣腹建立，腹腔鏡置鏡。納米炭混懸注射液購至重慶萊美藥業(yè)有限公司，劑量為每支0.5 mL(25 mg)。子宮頸注射：予子宮頸3點、6點、9點、12點分別注射納米炭0.3 mL。子宮體注射：腹腔鏡視野下分別在子宮底和子宮前壁中點，后壁中點漿膜下，垂直進針注入 0.5 mL納米炭混懸注射液，進針深度5～10 mm，注射完畢后壓迫，等待 15～20 min 打開腹膜，暴露腹盆腔淋巴區(qū)域。沿染色的淋巴管走向尋找，將黑染淋巴結切除作SLN，記錄黑染淋巴結數(shù)量和部位。手術方式：行腹腔鏡下筋膜外全子宮切除+雙附件切除+盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結清掃術。術后將 SLN 送至病理科檢查。

1.4 評價指標 (1)SLN示蹤成功：沿淋巴管走形發(fā)現(xiàn)黑染淋巴結則為陽性。(2)SLN示蹤失?。何窗l(fā)現(xiàn)黑染淋巴結則為陰性。(3)SLN檢出率：術中成功發(fā)現(xiàn)SLN的病人數(shù)占總病人數(shù)的百分比。(4)敏感度：有SLN轉移的病人在腹膜后淋巴結轉移的病人中所占的百分比。(5)陰性預測值：無腹膜后淋巴結轉移的病人在無轉移SLN的病人中所占的百分比。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 SLN檢出率 40例病人行納米炭混懸注射液示蹤顯影SLN，結果顯示37例病人檢測出黑染淋巴結，SLN示蹤成功；3例未發(fā)現(xiàn)黑染淋巴結，SLN示蹤失??；SLN檢出率為92.5%(見圖1～3)。

2.2 SLN檢測情況在不同注射部位、不同期別、不同腫瘤直徑的比較 SLN的檢出率在不同注射部位、不同分期、不同腫瘤直徑病人中差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.3 不同注射部位SLN的分布情況 子宮內膜癌SLN主要分布在髂外淋巴結(32.4%，46/142)和閉孔淋巴結(25.7%，37/142)(見表2)。

2.4 SLN檢測敏感度和陰性預測值 40例病人中，37例病人SLN顯影。術后病理發(fā)現(xiàn)6例腹膜后淋巴結轉移，均為SLN轉移和腹膜后淋巴結轉移同時出現(xiàn)；另外31例病人，SLN無轉移且腹膜后淋巴結無轉移。本研究納米炭示蹤SLN的敏感度為100%，陰性預測值為100%。

3 討論

子宮內膜癌是國內婦科常見的三大惡性腫瘤之一。在發(fā)達國家，子宮內膜癌在婦科惡性腫瘤中也是最常見的，且逐年呈上升趨勢[5]。手術是子宮內膜癌主要的治療方法。但子宮內膜癌病人手術是否需要常規(guī)行盆腹腔淋巴結清掃一直存在爭議。國外研究[6]顯示，子宮內膜癌約75%的病人為Ⅰ期，腹盆腔淋巴結轉移率<10%。且子宮內膜癌往往合并多種內科疾病,如高血壓、糖尿病、肥胖等，盲目擴大手術清掃范圍會增加手術風險及術后多種并發(fā)癥的發(fā)生，反而會影響病人的預后。因此，子宮內膜癌選擇何種手術方式既能準確地發(fā)現(xiàn)并合理切除轉移的淋巴結，又能避免過度治療給病人帶來不必要的傷害是我們婦瘤科醫(yī)生目前最關心的問題之一。

表1 SLN檢出率在不同腫瘤直徑、分期、注射部位中的比較

表2 不同注射部位的SLN在子宮內膜癌病人中的分布

SLN是指收納組織、器官原發(fā)腫瘤轉移的首站淋巴結。SLN的病理情況可以反映整個機體淋巴結擴散的情況。若SLN未被腫瘤細胞侵犯，可以由此推斷病人未發(fā)生淋巴結轉移[7]。通過對SLN的活檢和繪圖，來判斷腫瘤是否存在淋巴結轉移，從而決定是否進行系統(tǒng)淋巴結清掃，可以避免過度治療。目前，SLN檢測技術在婦科腫瘤中的應用越來越多，尤其在宮頸癌中有許多深入的臨床研究并取得了很好的臨床效果。但由于子宮內膜癌的淋巴轉移途徑與癌腫的生長部位有關，且具有逆行轉移及直接遠處轉移的特點，因此目前SLN活檢及繪圖在子宮內膜癌中的研究較少。近年來HOW等[8]研究發(fā)現(xiàn)了亞甲藍和吲哚菁綠示蹤SLN在子宮內膜癌中的應用價值。說明這一技術是可行的，使得本研究更具有臨床價值。納米炭是一種新型、高效、無污染、準確靈敏的淋巴結示蹤劑。由于納米炭平均直徑為150 nm，而血管內皮細胞的間隙為20～50 nm，淋巴管內皮細胞的間隙為120～500 nm，故其進入不了毛細血管，但能快速進入淋巴管，聚集于淋巴結中，形成黑染淋巴結且持續(xù)時間久[9]。近年來有學者研究[10]顯示分別應用納米碳和亞甲藍作為示蹤劑在甲狀腺微小癌中SLN的檢出率分別為91%和79%、敏感性為91%和81%。而本研究40例病人行納米炭混懸注射液示蹤顯影SLN，37例病人共檢測出142枚黑染淋巴結，平均3.8枚/人；SLN檢出率為92.5%。另外，高清腹腔鏡技術使手術視野更加清晰，淋巴區(qū)域暴露更加直觀，能夠讓手術者更加迅速準確發(fā)現(xiàn)黑染淋巴結，較好地完成手術。

子宮內膜癌的淋巴轉移途徑無明顯規(guī)律，且可出現(xiàn)逆行及跳躍式轉移。本研究142枚黑染淋巴結主要分布在髂外、閉孔，而髂內、腹股溝、髂總、腹主檢出率不高。有2例病人在腹主淋巴區(qū)域共檢測出3枚黑染淋巴結，且這2例病人盆腔淋巴區(qū)域同時檢測出至少1枚黑染淋巴結。這與國內同類研究[11]無明顯差異。本研究中，SLN的檢出率在不同注射部位、不同分期、不同腫瘤直徑病人中差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SLN的檢出率與腫瘤大小及腫瘤分期的關系有待于今后更大樣本量的試驗來證實。國內學者張亞等[12]研究顯示：SLN檢出率與子宮頸腫瘤的分期及大小相關，直徑<2 cm的子宮頸腫瘤對比直徑>2 cm的子宮頸腫瘤，其檢出率及敏感度均較高，指出腫瘤的大小可能影響注射部位的選擇，且腫瘤過大導致淋巴管堵塞、腫瘤過大引起感染壞死等都是影響SLN檢出率的因素。子宮內膜癌病人中可供選擇的注射部位主要有宮體、子宮內膜和宮頸。最早國外學者NIIKURA等[13]報道，子宮內膜下注射，腹主動脈旁和盆腔淋巴結檢出率較高。但是由于此種方法需要手術前宮腔鏡預處理及腫瘤過大或過小都可能影響注射部位的選擇，故未能普及。宮體注射在開腹手術中較為簡單，但在腹腔鏡或機器人手術中操作相對復雜。宮頸注射是目前最常用方法，相比與子宮內膜和宮體注射比較，宮頸注射操作簡單方便，不受腫瘤位置、大小的影響。而本研究宮體注射病人與宮頸注射的病人差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

SLN的敏感度及陰性預測值能夠判斷病人是否需要行系統(tǒng)的淋巴結清掃，減少術后并發(fā)癥，提高病人的生活質量。近期國內一項研究[14]表明，納米碳示蹤子宮內膜癌病人SLN的敏感度為100%。本研究納米炭示蹤SLN的敏感度為100%，陰性預測值為100%。證明納米碳示蹤子宮內膜癌SLN的活檢替代腹膜后淋巴結清掃術是可行的。

綜上所述，納米炭淋巴吸附性強，淋巴顯色清晰，顯色持續(xù)時間久，安全方便，無放射性污染，它是目前最具優(yōu)勢的淋巴示蹤劑。本研究初步說明腹腔鏡下納米炭示蹤SLN在早期子宮內膜癌術中的作用，為避免過度擴大手術范圍提供了新的依據(jù)，指導預后判斷。