張云江

（祿勸縣婦幼健康服務(wù)中心，云南 祿勸 651500）

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠和異常分娩，挽救孕產(chǎn)婦挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段[1]。但近年來，我國剖宮產(chǎn)率始終高居不下[2，3]，遠高于世界衛(wèi)生組織提供的15%以下指標。我國從2016年1月開始實施“全面二孩”政策，有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮妊娠也逐漸增多，給產(chǎn)科醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)[4]。祿勸縣是昆明市的下轄縣，為國家級貧困縣，全縣常住人口42 萬人，年出生人口約為4 千人。本文通過對“全面二孩”政策實施前后3年（2013年-2018年）祿勸縣醫(yī)療機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)情況進行分析，以探討“全面二孩”政策實施后，有效控制剖宮產(chǎn)率的措施，保障母嬰健康。

資料與方法 一、一般資料 資料來源于2013年-2018年婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計年報表及全縣醫(yī)療機構(gòu)分娩登記本信息。剖宮產(chǎn)定義為通過腹壁和子宮壁切口分娩胎兒，不包括子宮破裂或腹腔妊娠時從腹腔取出胎兒[5]。按照國家“全面二孩”政策實施前后三年進行分組：2013年-2015年為政策前組；2016年-2018年為政策后組。

二、剖宮產(chǎn)率計算方法 剖宮產(chǎn)率計算方式為：剖宮產(chǎn)分娩數(shù)/分娩數(shù)*100%

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 參照文獻[6]分類為，1.產(chǎn)程異常；2.產(chǎn)道異常：骨產(chǎn)道異常、軟產(chǎn)道異常、瘢痕子宮；3.胎兒因素：臀、橫位、胎兒發(fā)育異常、胎兒窘迫、多胎妊娠、巨大兒；4.妊娠并發(fā)癥及合并癥：妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、羊水因素（過少或過多）以及妊娠合并心臟病、糖尿病、重癥肝炎等；5.頭盆不稱；6.社會因素，即無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。當同一病例有多個剖宮產(chǎn)指征時以第一指征為準進行統(tǒng)計。

四、統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果 一、分娩數(shù)及不同類別機構(gòu)構(gòu)成比全縣共有助產(chǎn)機構(gòu)19 家，其中縣級為縣人民醫(yī)院（縣級危重孕產(chǎn)婦搶救中心）、縣中醫(yī)院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院16 家，民營醫(yī)院1 家。政策后組與政策前組分娩量情況比較：總分娩數(shù)增加1000例；縣級助產(chǎn)機構(gòu)分娩量構(gòu)成比顯著增加（從70.18%升至83.08%，P＜0.01）；鄉(xiāng)級助產(chǎn)機構(gòu)分娩量構(gòu)成比顯著降低（從25.89%降至9.37%，P＜0.01），見表1。

二、剖宮產(chǎn)率的變化 全縣2013年-2018年剖宮產(chǎn)率分別為：22.13%、22.96%、26.37%、26.87%、28.95%和30.95%，呈逐年上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=114.06，P＜0.01）。政策前組剖宮產(chǎn)率為22.13%，政策后組剖宮產(chǎn)率為28.94%，2 組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。政策前后組相比不同類別助產(chǎn)機構(gòu)剖宮產(chǎn)率有顯著性差異（P＜0.01）?？h級助產(chǎn)機構(gòu)剖宮產(chǎn)率政策組后顯著高于政策前組（從30.13%升至33.18%）；鄉(xiāng)級及民營助產(chǎn)機構(gòu)剖宮產(chǎn)率政策后組顯著低于政策前組。政策前、后組中不同類別助產(chǎn)機構(gòu)間剖宮產(chǎn)率相比同樣有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）：政策前組民營助產(chǎn)機構(gòu)最高、縣級助產(chǎn)機構(gòu)次之；政策后組縣級助產(chǎn)機構(gòu)剖宮產(chǎn)率最高，見表2。

三、經(jīng)產(chǎn)婦構(gòu)成比及剖宮產(chǎn)率的變化 與政策前組比較，政策后組的經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加，其構(gòu)成比顯著上升（從47.69%升至57.74%，P＜0.01）；經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率顯著上升（從26.14%升至33.72%，P＜0.01）；而初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率2 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

四、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變化 2013年-2018年剖宮產(chǎn)手術(shù)主要指征順位依次為瘢痕子宮、胎兒窘迫、臀（橫）位、巨大兒、社會因素、頭盆不稱、產(chǎn)程異常，累計構(gòu)成比為84.52%?！叭娑ⅰ闭吆蠼M中以瘢痕子宮、頭盆不稱為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的構(gòu)成比顯著高于政策前組（P＜0.01）；而以社會因素、胎兒窘迫、臀（橫）位、巨大兒為指征的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比顯著低于政策前組（P＜0.01）；以產(chǎn)程異常和其它為指征的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比2 組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

討論 剖宮產(chǎn)率一直是評價產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標之一，嚴格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，將剖宮產(chǎn)率控制在合理區(qū)間之內(nèi)，是保障母嬰健康安全的關(guān)鍵措施。

表1 不同類別助產(chǎn)機構(gòu)分娩數(shù)及構(gòu)成比［n（%）］

表2 不同類別助產(chǎn)機構(gòu)剖宮產(chǎn)率變化情況

表3 “全面二孩”政策前后經(jīng)產(chǎn)婦構(gòu)成比及剖宮產(chǎn)率變化

表4 “全面二孩”政策前后剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比變化［n（%）］

本研究顯示，“全面二孩”政策實施后，祿勸縣剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，這一結(jié)果與菏澤市[2]、新疆博樂[7]等地近年來剖宮產(chǎn)率上升的趨勢一致，但與安徽蕪湖[8]、陜西丹鳳[9]文獻報道二孩政策實施后剖宮產(chǎn)率下降的結(jié)果不同。全縣剖宮產(chǎn)率與雖然仍高于WHO 和有關(guān)學(xué)者及專家提出的低于15%標準，但低于文獻報道[3][7-9]的剖宮產(chǎn)率。以上結(jié)果差異產(chǎn)生的原因，可能與祿勸縣為國家級貧困縣，其歷史、經(jīng)濟、文化和醫(yī)療資源等與先進地區(qū)差異綜合作用所致。

本研究顯示，“全面二孩”政策實施后剖宮產(chǎn)率升高的原因，與經(jīng)產(chǎn)婦構(gòu)成比的增加以及瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)構(gòu)成比的顯著增加有關(guān)，這一結(jié)果與沈陽[10]、南京[11]等地文獻報道一致。瘢痕子宮為本研究剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的第1 位，近三年占比高達45.44%，遠遠高于其他指征，也遠高于文獻報道沈陽[10]、上海市[12]調(diào)查醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征中瘢痕子宮的占比。20世紀80年以來，在獨生子女政策的影響及多方因素的作用下，剖宮產(chǎn)一度被濫用，留下了較多的瘢痕子宮。瘢痕子宮再妊娠后，前次剖宮產(chǎn)術(shù)后可能發(fā)生的盆腔粘連、胎盤植入等手術(shù)遠期影響，均可能增加本次妊娠孕期及產(chǎn)時高危的發(fā)生。

本研究顯示，祿勸縣剖宮產(chǎn)社會因素指征構(gòu)成比下降明顯，為全縣剖宮產(chǎn)率的有效控制奠定重要基礎(chǔ)。社會因素是指產(chǎn)婦無任何醫(yī)學(xué)手術(shù)指征，但拒絕陰道試產(chǎn)，入院后堅決要求行剖宮產(chǎn)，其原因是產(chǎn)婦受封建迷信影響要求擇日分娩、懼怕分娩疼痛、擔心胎兒安全和對剖宮產(chǎn)缺乏正確的認識[6]。社會因素是祿勸縣2008年-2011年剖宮產(chǎn)手術(shù)的首位指征[13]，“全面二孩”政策后三年降至第5 位，其構(gòu)成比下降6.64 個百分點，為控制剖宮產(chǎn)率方面起到關(guān)鍵使用，與文獻報道[3，10，14]一致。

隨著“全面二孩”政策的實施，累積生育需求集中釋放，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量及其占比增加，其高齡、瘢痕子宮、妊娠合并癥及并發(fā)癥等的高危妊娠風險發(fā)生率大大增加，剖宮產(chǎn)率的控制面臨新的挑戰(zhàn)，建議采取以下措施降低剖宮產(chǎn)率，保障母嬰安全：一是將“剖宮產(chǎn)率”及“初次剖宮產(chǎn)率”列為年度各助產(chǎn)機構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量考核主要指標進行定期通報和年度考核；二是強化產(chǎn)科“三基”培訓(xùn)，組織正常分娩接產(chǎn)、胎吸助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)、臀位牽引術(shù)等專項技術(shù)實踐操作模擬培訓(xùn)，嚴格把握剖宮產(chǎn)指征；三是積極推廣無痛分娩及導(dǎo)樂陪伴等適宜技術(shù)；四是對制作專題片、孕婦學(xué)校的宣傳等多種形式開展健康教育，營造促進自然分娩的氛圍，增強孕婦對自然分娩的信心。