張曉君，勞艷明，陳環(huán)梅

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 佛山 528308）

清宮術(shù)是婦科常見(jiàn)的手術(shù)之一，一般的清宮術(shù)，婦科醫(yī)師能憑著自己的經(jīng)驗(yàn)及熟練的手法順利完成，但遇到困難清宮術(shù)，如疤痕妊娠、合并子宮畸形、宮角妊娠等，手術(shù)難度會(huì)大大增加，一次手術(shù)成功率會(huì)降低，甚至?xí)霈F(xiàn)子宮穿孔、宮內(nèi)感染等并發(fā)癥。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)可使手術(shù)在可視的情況下進(jìn)行，使困難的手術(shù)變得簡(jiǎn)單化。本研究通過(guò)回顧性分析我院124例超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的困難清宮術(shù)，旨在評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)在困難清宮術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法 一、臨床資料 選取我院2014年1月-2019年6月在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的124例困難清宮術(shù)為研究對(duì)象，其中疤痕妊娠74例，合并子宮畸形11例，宮角妊娠26例，合并巨大子宮肌瘤3例，葡萄胎8例，胎盤(pán)植入2例，年齡16～46 歲，平均（33±5.7）歲。

二、儀器與方法 采用LOGIQe 型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭頻率2.5～5.0MHz。患者取截石位，膀胱適當(dāng)充盈后，使用超聲診斷儀經(jīng)腹部仔細(xì)觀察子宮位置、形態(tài)及結(jié)構(gòu)，確定孕囊或組織物的位置。做好常規(guī)消毒、鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備后，在超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下引導(dǎo)手術(shù)操作者將探針緩慢插入宮頸管，隨后引導(dǎo)探針朝正確方向進(jìn)入宮腔，若探針與子宮方向不一致，可先彎曲探針或在腹部適當(dāng)加壓，使探針順利到達(dá)孕囊或組織物所在的位置，在接著刮、吸的整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)器械是否在正確的位置，同時(shí)觀察出血情況，孕囊或組織物清理情況，給手術(shù)操作者提供可靠的信息，直至宮腔線(xiàn)清晰可見(jiàn)，內(nèi)膜呈細(xì)線(xiàn)狀，無(wú)組織物殘留，宮內(nèi)出血量減少，手術(shù)成功，手術(shù)結(jié)束。若因術(shù)中出血較多、組織物難以一次全部清除等原因要終止手術(shù)的，即刻評(píng)估出血量、術(shù)后組織物殘留的大小和范圍等情況。所有困難清宮術(shù)追蹤其手術(shù)效果及術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果 在124例超聲引導(dǎo)下困難清宮術(shù)中，宮腔操作手術(shù)時(shí)間2～10min，平均（4.4±1.4）min。119例均為一次清宮成功，一次手術(shù)成功率95.9%，其中2例疤痕妊娠清宮不全，疤痕妊娠一次手術(shù)成功率97.3%；合并子宮畸形一次手術(shù)成功率100.0%；2例宮角妊娠清宮不全，宮角妊娠一次手術(shù)成功率92.3%；合并巨大子宮肌瘤一次手術(shù)成功率100.0%；葡萄胎一次手術(shù)成功率100.0%；一例胎盤(pán)植入清宮不全，胎盤(pán)植入一次手術(shù)成功率50.0%，見(jiàn)表1。在124例超聲引導(dǎo)下困難清宮術(shù)中，術(shù)后除一例疤痕妊娠出血較多外，其余123例無(wú)子宮穿孔、宮內(nèi)感染、術(shù)后大出血等并發(fā)癥。

討論 困難清宮術(shù)是指手術(shù)操作困難，甚至極易引起手術(shù)失敗及各種術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的清宮術(shù)，包括疤痕妊娠、合并子宮畸形、宮角妊娠、合并巨大子宮肌瘤或子宮腺肌瘤、葡萄胎、胎盤(pán)植入等等。隨著二胎開(kāi)放，疤痕妊娠的病例越來(lái)越多，在本研究中，疤痕妊娠74例，占總數(shù)的59.7%，已居所有困難清宮術(shù)病例中的首位。疤痕妊娠由于孕囊著床于子宮剖腹產(chǎn)疤痕處，此處子宮肌層較薄弱，子宮收縮乏力，手術(shù)操作過(guò)于保守，容易導(dǎo)致清宮不全，但操作不當(dāng)，容易引起術(shù)中或術(shù)后大出血，實(shí)時(shí)超聲能全程監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程，一旦發(fā)現(xiàn)有大出血傾向，立刻報(bào)告手術(shù)操作者，適當(dāng)使用縮宮素等藥物，甚至停止繼續(xù)手術(shù)，以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。子宮畸形、巨大的子宮肌瘤或子宮腺肌瘤會(huì)導(dǎo)致先天性或病變所致的宮腔結(jié)構(gòu)異常，宮角妊娠孕囊著床于一側(cè)的宮角，碰到上述這幾種情況，傳統(tǒng)的清宮術(shù)，手術(shù)操作者可能要經(jīng)過(guò)多次的嘗試，才能將器械進(jìn)入到孕囊或組織物所在的位置，宮腔操作時(shí)間較長(zhǎng)，甚至手術(shù)失敗，反復(fù)器械進(jìn)出宮腔，又增加了宮內(nèi)感染及子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)能指引手術(shù)操作者將手術(shù)器械朝正確的方向進(jìn)入，到達(dá)孕囊或組織物所在的正確位置，大大縮短手術(shù)時(shí)間，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。葡萄胎要求手術(shù)能徹底清除組織物，胎盤(pán)植入希望能盡可能清除組織物，超聲引導(dǎo)下可以看清楚術(shù)中及術(shù)后宮腔內(nèi)情況，同時(shí)，也能避免過(guò)度清宮，造成子宮內(nèi)膜及肌層損傷。

表1 124例困難清宮術(shù)情況分析［n（%）］

值得一提的是，清宮術(shù)前的超聲檢查，要求超聲醫(yī)生除了觀察確定孕囊或組織物是否在宮內(nèi)外，還要詳細(xì)描述孕囊或組織物所在的具體位置，還要觀察是否合并子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等病變，組織物是否屬于特殊類(lèi)型，在術(shù)前為臨床醫(yī)生提供詳細(xì)的信息，以便臨床醫(yī)生評(píng)估是否為困難清宮術(shù)，需要超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。

綜上所述，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)在困難清宮術(shù)中能起到縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥、提高一次手術(shù)成功率的作用，是一種省時(shí)、便捷、有效、可靠的輔助方法。