張 宇，李 兵

（昆明市第一人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650011）

臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展勢態(tài)下，肝病治療支持手段隨之日益精進(jìn)，肝移植術(shù)發(fā)展至今已趨于成熟，配套管理方案也逐漸納入了更多人性化要素[1]。如考慮到肝移植手術(shù)可能引發(fā)的生理紊亂狀態(tài)，醫(yī)學(xué)研究者結(jié)合患者術(shù)中血流動力學(xué)控制需求，擬定了用于維持氧供需平衡的管理模式[2]。鑒于不同的血流動力學(xué)管理模式所產(chǎn)生的氧代謝維穩(wěn)效果各不相同，現(xiàn)通過不同管理模式下的肝移植患者氧代謝指標(biāo)對比，評估氧供（DO）2導(dǎo)向作用在血流動力學(xué)管理中的意義，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 將2017年1月-2019年1月作為研究對象篩選的時間范圍，以隨機(jī)性為原則，抽選此期間內(nèi)于我院肝移植術(shù)共50例患者，以回顧性眼光觀察不同患者所用血流動力學(xué)管理模式，并以此為依據(jù)劃分組別，其中25例實施常規(guī)血流動力學(xué)管理，劃為對照組；25例實施以氧供為導(dǎo)向的血流動力學(xué)管理，劃為觀察組。2 組患者的一般資料見表1。

二、研究方法 所有患者不給術(shù)前用藥，全麻誘導(dǎo)行氣管插管機(jī)械通氣后，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置漂浮導(dǎo)管，連接連續(xù)心排量監(jiān)測儀，獲取血流動力學(xué)參數(shù)。行左橈動脈穿刺留置BD 針，連接壓力傳感器，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。術(shù)中，對照組以常規(guī)管理模式進(jìn)行血流動力學(xué)維護(hù)，主要包括控制術(shù)中DO2參數(shù)［約保持在（350 ～500）mL/min 之間］、根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)PaO2等，同時Hb 維持在高于70g/L 的數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，CI 維持在2.5L/min 左右。觀察組則以氧供為導(dǎo)向進(jìn)行血流動力學(xué)管理，首先，PEEP（呼氣末正壓）維持在3～10cmH2O 之間，使患者PaO2始終保持在高于300mmHg 的狀態(tài)，同時Hb 保持在高于或等于90g/L 的狀態(tài)。在此過程中，由醫(yī)護(hù)人員對患者循環(huán)狀態(tài)保持實時評估，并結(jié)合評估結(jié)果，對液體注入速率進(jìn)行適當(dāng)控制，以配合機(jī)體需求。另外，以頸內(nèi)靜脈泵注血管活性藥物，如腎上腺素、多巴胺等，使患者CI 值始終不低于3.5L/min，DO2注入量始終不低于500mL/min，確保機(jī)體基本氧供需求得以滿足。

三、觀察指標(biāo) 設(shè)置如下觀察時段：麻醉誘導(dǎo)后-T1、無肝期30min-T2、新肝期30min-T3、術(shù)后30min-T4，記錄4 個時段內(nèi)的血?dú)夥治鰯?shù)值，包括SvO2（混合靜脈血氧飽和度），DO2（氧供），VO（2氧耗），C（I心臟指數(shù)），并對比2 組平均數(shù)值。

四、統(tǒng)計學(xué)分析 研究相關(guān)數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件處理。其中計量資料用t檢驗，用（±s）表示，P＜0.05 表示數(shù)值差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果 一、觀察2 組患者T1時段的指標(biāo)對比結(jié)果 2 組相較，觀察組各項數(shù)值偏高，管理成效更優(yōu)，P＜0.05，見表2。

二、觀察2 組患者T2時段的指標(biāo)對比結(jié)果 2組相較，觀察組各項數(shù)值偏高，管理成效更優(yōu)，P＜0.05，見表3。

三、觀察2 組患者T3時段的指標(biāo)對比結(jié)果 2組相較，觀察組各項數(shù)值偏高，管理成效更優(yōu)，P＜0.05，表4。

四、觀察2 組患者T4時段的指標(biāo)對比結(jié)果 2組相較，觀察組各項數(shù)值偏高，管理成效更優(yōu)，P＜0.05，見表5。

討論 肝移植術(shù)作為終末期肝病患者的用于延長生存時間、提高生存質(zhì)量的主要手段，臨床價值已在無數(shù)次應(yīng)用中得以論證。但由肝移植所引發(fā)氧代謝紊亂、血流動力學(xué)受阻等情況仍缺乏有效的解決途徑，且構(gòu)成因素復(fù)雜，可引發(fā)不同程度的病理生理變化[3]。目前，受肝移植術(shù)式限制影響，行術(shù)時需對機(jī)體靜脈做阻斷處理，此過程可致使血液淤積現(xiàn)象難以控制，后期再次開放靜脈時，淤積血液中的有害物質(zhì)隨之進(jìn)入循環(huán)，與無肝期產(chǎn)生的缺血影響相疊加，引發(fā)循環(huán)波動后造成氧代謝功能紊亂[4]。因此，對于肝移植患者而言，氧供需求平衡是改善氧代謝異常的主要途徑，而常規(guī)血流動力學(xué)管理模式下，醫(yī)護(hù)人員對于患者的氧供需求難以及時把握，存在一定盲目性，無法及時根據(jù)患者氧代謝狀態(tài)加以調(diào)整，發(fā)揮的氧供支持價值仍有著較大改善空間。以氧供為導(dǎo)向的血流動力學(xué)管理模式則針對這一弊端做出了改進(jìn)，透過對患者氧代謝狀態(tài)進(jìn)行密切觀測，有針對性且精準(zhǔn)地控制氧供數(shù)據(jù)，同時結(jié)合藥物應(yīng)用達(dá)到降低微血栓數(shù)量、優(yōu)化氧攝取效果的目的[5]。利用氧供導(dǎo)向作用，機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)將得以改善，DO2與VO2之間的比值數(shù)據(jù)趨于正常，意味著人體氧代謝狀況得以調(diào)節(jié)，血流動力學(xué)管理效應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化。

本研究通過對麻醉后術(shù)前、無肝期30min、新肝期min 及術(shù)后4 個時段的氧代謝指標(biāo)變化情況進(jìn)行觀察，得知2 組管理模式不一的患者在不同階段中，SvO2，DO2，VO2，CI 四項指標(biāo)均存在明顯差異，P＜0.05，對氧供導(dǎo)向下的血流動力學(xué)管理效應(yīng)具有論證價值。

綜上所述，人體氧代謝的維穩(wěn)需求對于肝移植患者而言有著較大的供給難度，需要以輔助手段提供支持，以氧供為導(dǎo)向的血流動力學(xué)管理模式對于提高氧利用效率、調(diào)節(jié)氧攝取能力具有重要輔助意義，對于患者預(yù)后影響良好，推廣前景廣闊。

表1 組間資料比較（±s）

注：2 組研究對象存在可比性，P＞0.05，符合研究對比標(biāo)準(zhǔn)。

組別年齡（歲）體重（kg）手術(shù)時間（h）無肝期時長（min）觀察組（n=38）60.49±9.46 64.38±11.27 8.83±0.97 46.78±8.11對照組（n=38）59.58±9.11 63.97±11.42 9.02±0.91 46.25±8.07 t 0.16 0.06 0.33 0.11 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 T1時段指標(biāo)對比結(jié)果（±s）

表2 T1時段指標(biāo)對比結(jié)果（±s）

組別 SvO2 DO2（mL/min）VO2（mLl/min）CI（L/min）觀察組（n=38）0.85±0.04 626.37±87.49 130.47±20.65 6.47±1.73對照組（n=38）0.76±0.04 451.28±90.17 104.69±19.46 4.11±2.05 t 3.75 3.33 2.09 2.25 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 T2時段指標(biāo)對比結(jié)果（±s）

表3 T2時段指標(biāo)對比結(jié)果（±s）

組別 SvO2 DO2（ml/min）VO2（ml/min）CI（L/min）觀察組（n=38）0.77±0.05 583.96±71.85 112.49±16.76 4.69±1.58對照組（n=38）0.65±0.04 423.75±75.66 90.04±15.83 2.31±1.93 t 4.04 3.71 2.24 2.48 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 T3時段指標(biāo)對比結(jié)果（±s）

表4 T3時段指標(biāo)對比結(jié)果（±s）

組別 SvO2 DO2（ml/min）VO2（ml/min）CI（L/min）觀察組（n=38）0.82±0.04 598.94±80.25 123.28±17.41 5.71±1.69對照組（n=38）0.77±0.05 461.79±78.11 101.78±17.46 3.55±2.11 t 2.05 2.85 2.06 2.10 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 T4時段指標(biāo)對比結(jié)果（±s）

表5 T4時段指標(biāo)對比結(jié)果（±s）

組別 SvO2 DO2（ml/min）VO2（ml/min）CI（L/min）觀察組（n=38）0.88±0.05 607.69±90.77 128.84±19.18 6.38±1.81對照組（n=38）0.81±0.04 448.35±84.62 105.17±17.27 4.11±2.05 t 2.35 2.94 2.07 2.08 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 2.08