林凱旋，陳厚賞，梁廣勇，陳昌銳

（陽江市人民醫(yī)院 心胸外科，廣東 陽江 529500）

縱隔腫瘤是起源于縱隔的腫瘤，分為原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)性腫瘤常見為胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤?？v隔腫瘤多為良性腫瘤，手術(shù)切除治療具有效果良好[1]。隨著胸腔鏡技術(shù)發(fā)展，全胸腔鏡腫瘤切除術(shù)在縱隔腫瘤治療中的應(yīng)用逐漸增多。臨床常行雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)治療，具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。為減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)，需進(jìn)一步減少trocar 通道，行單操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)治療。但單操作孔與雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床效果需進(jìn)行對(duì)比分析，故本研究以縱隔腫瘤患者為研究對(duì)象，對(duì)比2 種手術(shù)方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取2015年1月-2018年12月我院80例縱隔腫瘤患者，按照手術(shù)方法分組，各40例。單孔組男26例，女14例；年齡31～58 歲，平均（44.36±5.14）歲；病程1～10 周，平均（5.47±1.76）周；腫瘤直徑3～14cm，平均（8.39±2.11）cm；發(fā)病部位：前縱隔21例，中縱隔12例，后縱隔7例。雙孔組男27例，女13例；年齡32 ～57 歲，平均（44.79±4.82）歲；病程1～11 周，平均（5.83±1.89）周；腫瘤直徑2～14cm，平均（7.95±2.32）cm；發(fā)病部位：前縱隔20例，中縱隔14例，后縱隔6例。2 組基線資料（性別、病程、年齡、腫瘤直徑、發(fā)病部位）均衡可比（P＞0.05）。1.納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)、術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。⑵符合手術(shù)指征。⑶患者簽署知情同意書。2.排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑵病灶周圍組織、器官受病變侵犯。⑶免疫缺陷性疾病。⑷先天性胸部發(fā)育畸形。⑸急慢性感染。⑹凝血功能障礙。

二、方法 1.單孔組 行單操作孔全胸腔鏡縱隔切除術(shù)治療，氣管插管全麻，前縱隔腫瘤者患側(cè)抬高30°～45°，中/后縱隔腫瘤者，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。前縱隔腫瘤者，第5 肋與腋前線間做2.5cm 長(zhǎng)切口為觀察孔，第3/第4 肋與腋前線間做3cm 長(zhǎng)切口為操作孔；中/后縱隔腫瘤者，第7 肋與腋前線間做2.5cm 長(zhǎng)切口為觀察孔，第3/第4 肋與腋前線間做3～4cm 長(zhǎng)切口為操作孔。放置切口保護(hù)圈，健側(cè)單肺通氣，用彎頭吸引器上挑瘤體，用超聲刀分離粘連。若合并重癥肌無力，則從胸腺下極起，逐步游離，注意到頭臂靜脈時(shí)，小心操作，防止撕裂血管。整塊切除瘤體、胸腺及周圍脂肪組織，夾閉較大滋養(yǎng)血管。用電鉤打開縱隔胸膜，腫瘤包膜外小心剝離腫瘤，完整切除實(shí)體腫瘤；囊性腫物先穿刺放液，再剝離。胸膜頂腫瘤剝離時(shí)，使用超聲刀，保護(hù)星狀神經(jīng)節(jié)，避免使用電刀造成熱損傷。將標(biāo)本放在標(biāo)本袋中取出，標(biāo)本較大時(shí)需先切碎。2.雙孔組行雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)治療，氣管插管全麻，前縱隔腫瘤者患側(cè)抬高30°～45°，中/后縱隔腫瘤者，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。前縱隔腫瘤者，第5 肋與腋后線間做1.5cm 長(zhǎng)切口為觀察孔，第3/第4 肋與腋中線間做2cm 長(zhǎng)切口為主操作孔，第5 肋與鎖骨中線間做1.5cm 切口為副操作孔；中/后縱隔腫瘤者，第7 肋與腋中線間做1.5cm 長(zhǎng)切口為觀察孔，第3/第4 肋與腋中線間做2cm 長(zhǎng)切口為主操作孔，第5 肋與腋后線間做1.5cm 長(zhǎng)切口為副操作孔。其他操作同單孔組。

三、觀察指標(biāo) 1.對(duì)比2 組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。2.對(duì)比2 組鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間、視覺模擬評(píng)分（VAS）、胸腔引流量。3.對(duì)比2 組并發(fā)癥（切口感染、肺不張、胸腔積液）發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果 術(shù)中情況單孔組切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于雙孔組，手術(shù)時(shí)間短于雙孔組，術(shù)中出血量低于雙孔組（P＜0.05），見表1。

二、術(shù)后情況 單孔組鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間短于雙孔組，VAS 評(píng)分、胸腔引流量低于雙孔組（P＜0.05），見表2。

三、并發(fā)癥發(fā)生率 單孔組并發(fā)癥發(fā)生率10%與雙孔組15%對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

討論 縱隔腫瘤病因復(fù)雜，與嚴(yán)重感染、內(nèi)分泌異常、胸腺異常等有關(guān)[3]?？v隔腫瘤多為良性，無明顯癥狀，但隨病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)氣短、胸悶等癥狀，惡病質(zhì)者可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，威脅患者生命安全[4]。因此，需盡早對(duì)縱隔腫瘤患者進(jìn)行治療。手術(shù)切除是治療縱隔腫瘤的主要方式。傳統(tǒng)開胸縱隔腫瘤切除術(shù)切口大，出血多，術(shù)后易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，影響患者康復(fù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，胸腔鏡引導(dǎo)下縱隔腫瘤切除在縱隔腫瘤治療中的應(yīng)用逐漸增多，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)。全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)分為單操作孔與雙操作孔法，但哪種術(shù)式治療縱隔腫瘤具有更佳治療效果有待探究。雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)增加1 個(gè)副操作孔，可降低操作難度，提高操作精確度，便于切除隱蔽位置縱隔腫瘤。但副操作孔在腋后線區(qū)域，肋間隙狹窄，可能損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后較疼痛，且背部肌肉血供豐富，出血后較難止血。而單操作孔位于腋前線第3/第4 肋間，腋前線切口肌肉較薄，出血較少，有利于減輕術(shù)后疼痛，能快速進(jìn)入胸腔，縮短手術(shù)時(shí)間[5]。切口長(zhǎng)3cm，可順利完成手術(shù)，便于取出較大標(biāo)本。朱樂偉等[6]研究顯示，單操作孔全胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤，胸腔引流量、出血量、疼痛程度優(yōu)于雙操作孔全胸腔鏡手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，單孔組術(shù)中出血量、VAS 評(píng)分、胸腔引流量低于雙孔組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果具有一致性。本研究在上述研究基礎(chǔ)上還發(fā)現(xiàn)，單孔組切口長(zhǎng)度長(zhǎng)于雙孔組，手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間短于雙孔組（P＜0.05），說明與雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)相比，單操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)治療縱隔腫瘤患者，手術(shù)切口略大，但手術(shù)時(shí)間短，縮短鎮(zhèn)痛時(shí)間，有利于患者康復(fù)。臨床操作中，單操作孔全胸腔鏡手術(shù)將所有器械從同1 個(gè)孔進(jìn)入，操作難度略大，但取消腋后線切口，有利于減輕術(shù)后疼痛。單操作孔操作角度受限，可根據(jù)情況將觀察孔與操作孔互換，超聲刀從觀察孔進(jìn)入，切斷血管或游離腫瘤[7]。術(shù)后胸腔引流量下降可能與取消腋后線切口有關(guān)。本研究還顯示，單孔組并發(fā)癥發(fā)生率10%與雙孔組15%對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明單操作孔、雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)均具有較高的安全性。

表1 2組術(shù)中情況對(duì)比（±s）

表1 2組術(shù)中情況對(duì)比（±s）

組別例數(shù) 切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）單孔組 40 5.62±0.89 126.81±14.32 142.89±16.58雙孔組 40 5.02±0.65 141.78±20.25 203.79±23.87 t 3.443 3.817 13.253 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 2組術(shù)后情況對(duì)比（±s）

表2 2組術(shù)后情況對(duì)比（±s）

組別例數(shù) 鎮(zhèn)痛時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）VAS 評(píng)分（分）胸腔引流量（mL）單孔組 雙孔組 40 2.12±0.76 7.39±2.46 1.39±0.53 609.73±52.14 40 2.57±0.94 9.63±2.71 1.67±0.59 678.32±61.49 t 2.354 3.871 2.233 5.381 P 0.021 ＜0.001 0.028 ＜0.001

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

綜上所述，與雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)相比，單操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)治療縱隔腫瘤患者，手術(shù)切口略大，但手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，可減輕術(shù)后疼痛，縮短鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低胸腔引流量，有利于患者術(shù)后康復(fù)，具有較高的安全性。