王東旭 張敏英 馬立亞

072350， 保定市唐縣人民醫(yī)院口腔科

融合牙是2 兩顆牙的牙本質(zhì)融合在一起而出現(xiàn)的牙體結構異常現(xiàn)象，在口腔科臨床上較為常見，但其融合的位置呈多樣性，且對乳牙列、恒牙列都存在影響，易造成乳、恒牙列錯頜畸形的發(fā)生。臨床上，僅靠口腔檢查，其與雙生牙、結合牙較難區(qū)分。筆者檢索了大量國內(nèi)外關于融合牙的相關報道及文獻，對其進行回顧，并結合臨床發(fā)現(xiàn)的1 例乳側(cè)切牙乳尖牙融合伴繼發(fā)恒牙融合的特殊病例來進行討論，以提高對融合牙發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)的認識。

1 臨床資料

患者李某某，女性，8 歲， 因下頜前牙間隙過大前來我院正畸科，要求治療。查體見：患兒替牙列，31、 41萌出， 41冠偏遠中， 31-41間隙約3 mm， 72缺失， 32未見。 82、 83融合牙伴齲壞，叩診(-)，冷熱診(-)(圖 1～2)。為明確患牙情況，加查曲面體層攝影示： 32缺失，42、 43冠融合，牙根形成約根長1/3。初步診斷： ① 牙列不齊； ② 82、83融合牙； ③ 42、43融合牙； ④ 32缺失(圖 3)。

2 討 論

2.1 融合牙與雙牙畸形

融合牙是指兩顆牙的牙本質(zhì)融合在一起，牙冠可發(fā)生融合或不融合，是口腔科臨床上較為常見的疾病之一，一般情況下，融合的兩顆牙都保留獨立的髓腔根管形態(tài)[1]。在臨床上， 與融合牙臨床表現(xiàn)相近的疾病有雙生牙和結合牙。雙生牙是指由一個內(nèi)向的凹陷將一個牙胚不完全分開，形成兩個牙冠相連，或一個牙冠被一個小V型凹陷分成兩部分的異常牙，由于其本質(zhì)為單顆牙齒，所以通常為單根管或單髓腔，雙生牙形態(tài)較正常牙大，且唇面多有縱行溝存在[2]。結合牙是指發(fā)育完成的兩個牙，借根部牙骨質(zhì)連接在一起。 3 種牙齒在臨床中，僅通過口腔檢查較難區(qū)分，但通過X線檢查，如果兩顆牙齒牙冠分離，僅有牙骨質(zhì)連接在一起，且X線片顯示牙本質(zhì)無連接時，我們可以較容易的診斷為結合牙，但是由于融合牙和雙生牙都存在牙骨質(zhì)、牙本質(zhì)的連接，在臨床和X線檢查中，分辨都存在很大難度，如何正確分辨融合牙和雙生牙，一直是口腔學者研究的話題。Puy等[3]主張根據(jù)X線片上2 個牙相連接的部位分類診斷，但這種區(qū)分方法未考慮到牙數(shù)的改變，而牙數(shù)的改變卻對牙列存在著較為深遠的影響。Shafer[4]、Ruprecht[5]則單純以牙列的牙數(shù)進行考慮，即：當將融合牙或雙生牙計數(shù)為一時，牙列中牙數(shù)量缺少即為融合牙，反之則為雙生牙，雖然該方法在融合牙治療上有積極的意義，但由于融合牙、雙生牙發(fā)生機制不同，故該方法的準確性仍存在爭議。目前，對于如何精確區(qū)分融合牙和雙生牙，尚無明確定論，故有學者為避免因?qū)W者間觀點不同造成的誤差而常直接采用“雙牙畸形”的概念來取代融合牙、雙生牙的概念。

圖1 口內(nèi)正面像 圖 2 口內(nèi)冠狀位像 圖 3 曲面體層攝影

2.2 病因

關于融合牙的病因，大多數(shù)學者認為是遺傳、外傷、輻射、微生物，細菌，梅毒螺旋體等多種因素導致的牙胚發(fā)育異常所致[6-7]。也有學者認為是現(xiàn)代社會過多精細食物的攝入，導致咀嚼器官受到的刺激不足，牙齒退化所致，而乳牙融合牙僅僅是出現(xiàn)在乳牙列的一種牙量減少的表現(xiàn)[8]。還有學者從生理學角度分析，認為融合牙主要發(fā)生于前牙區(qū)，可能是由于乳牙牙弓較短，前牙區(qū)相鄰的牙胚較靠近，易局部受機械壓力壓迫所致[9]。有報道發(fā)現(xiàn)SHH(sonic hedgehog) 基因突變可導致單個正中上頜中切牙綜合征 ，其主要癥狀是雙上中切牙融合為一顆中切牙，同時還伴有鼻發(fā)育畸形、身材矮小、前腦無裂畸形、智力發(fā)育障礙等[10]。所以，全身系統(tǒng)性疾病亦有引起融合牙發(fā)生的可能。

2.3 發(fā)病率

2.3.1 地區(qū)與種族差異性 Tasa等[11]于2001年對之前融合牙相關文獻進行匯總，發(fā)現(xiàn)亞洲融合牙發(fā)生率為1.2%～5.2%，平均發(fā)生率為3.53%，而歐洲融合牙發(fā)生率僅為0.53%，認為融合牙的發(fā)生率與地區(qū)有一定的關系。在我國，很多口腔學者對各地融合牙進行了大量的調(diào)查，但調(diào)查結果差異較大。程睿波等[9]對沈陽市4 286 例學齡前兒童乳牙融合牙進行調(diào)查分析，統(tǒng)計融合牙發(fā)生率為 1.52%，結合文獻報道提出我國南方地區(qū)融合牙發(fā)生率高于北方地區(qū)的設想，石四箴等[12]報道上海市乳牙融合牙發(fā)生率為2.31% ，吳華等[13]報道北京高校為0.22%， 蔡奇等[8]報道江蘇地區(qū)為0.69%，劉英齊等[14]報道河北省邯鄲地區(qū)為2.16%，周妮等[15]報道昆明為2.73%，趙村妹等[16]等對哈爾濱市太平區(qū)報道為2.31%。所以本研究認為目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)尚不能完全支持上述設想，該設想尚待進一步數(shù)據(jù)驗證。同時，有學者研究發(fā)現(xiàn)，同種族人即使住在不同國家或地區(qū)，其融合牙發(fā)生情況類似。其普遍規(guī)律為黃種人融合牙發(fā)生率要高于白種人，亞洲地區(qū)融合牙的發(fā)生率高于歐美。在美國，印第安人融合牙發(fā)生率高于白人，證明了融合牙的發(fā)生發(fā)病與種族的相關性。

2.3.2 性別差異 大部分國內(nèi)外報道融合牙的發(fā)生率男女比例無明顯差異。在國內(nèi)，劉英齊等[14]對邯鄲3 982 名2～6 歲兒童融合牙調(diào)查時發(fā)現(xiàn)男性44 人47牙，發(fā)生率2.01%，女性42 人46牙，發(fā)生率2.34%，總發(fā)生率2.16%。吳華等[13]對6 453 名17～21 歲青年人檢查中融合牙14 例，其中男性6 人，占全部男性的0.20%，女性8人，占全部女性的0.23%，男女差異無顯著統(tǒng)計學意義，即融合牙的發(fā)生與性別不存在必然聯(lián)系。但有日本學者研究顯示發(fā)病率男性高于女性，且差異顯著[17]。

2.3.3 牙位差異 融合牙發(fā)生的位置根據(jù)地區(qū)、種族的不同而略顯不同。有文獻報道，在日本，乳中切牙與多生牙、乳側(cè)切牙融合多見，占全部融合牙的61.9%，而中國、歐美以乳側(cè)切牙和乳尖牙融合多見。我國相關研究發(fā)現(xiàn)，融合牙的發(fā)生中，乳牙要高于恒牙，下頜高于上頜，其中發(fā)生最多的為下頜乳側(cè)切與乳尖牙融合，其次為乳切牙與乳側(cè)切牙融合，上頜乳切牙與乳側(cè)切牙較乳切牙之間融合發(fā)生率稍高，位于第三位。劉英奇等[14]研究發(fā)現(xiàn)，下頜融合牙占全部病例的91.86%，其中下頜乳側(cè)切與乳尖牙融合占56.98%，乳切牙與乳側(cè)切牙融合占34.41%，上頜乳切牙與乳側(cè)切牙占7.53%，乳切牙之間融合僅占1.08%。王軍輝等[18]對西安市3 488 名兒童檢查發(fā)現(xiàn)，下前牙融合占全部融合牙的91.18%，其中乳側(cè)切牙與乳尖牙融合占56.76%， 乳中切牙與乳側(cè)切牙融合占32.43%。在恒牙融合牙相關報道中，一般為兩牙融合，三牙融合報道較少，單側(cè)多于雙側(cè)，上下頜均發(fā)生者少見，但可發(fā)生于正常牙與多生牙之間，如吳志芳等[19]報道雙側(cè)下頜恒前牙與多生牙融合1 例，王艷開等[20]報道的上頜側(cè)切牙與多生牙融合1 例，李寧等[21]報道下頜第二磨牙與多生牙融合1 例， 陶丹等[22]在研究中亦發(fā)現(xiàn)上頜高位阻生第三磨牙與多生牙融合1例等。但以上病例不排除有將雙生牙作為融合牙統(tǒng)計的可能。在相關報道中，多為乳牙融合、恒牙融合、正常牙與多生牙融合、雙側(cè)或上下頜同時出現(xiàn)牙齒融合等病例，但未見乳牙融合，繼發(fā)恒牙亦發(fā)生融合的病例報道。本病例提示在乳牙發(fā)生融合時，亦應警惕恒牙融合，導致牙齒萌出障礙、牙列不齊的可能。

2.4 融合牙的危害

2.4.1 對乳牙及乳牙列的影響 融合牙對乳牙及乳牙列均有不良影響。融合牙的融合線處是齲病的易感部位[1]。周妮等[15]在對昆明3 116 名兒童乳牙融合牙調(diào)查中發(fā)現(xiàn)融合牙齲壞共16 例，占全部融合牙總數(shù)的16.16%，其中12 例發(fā)生于下前牙區(qū)，齲病發(fā)生率明顯高于同頜對側(cè)同名牙。同時，融合牙寬度較未融合牙小，這就導致了乳牙列長度、寬度均有所縮短，研究發(fā)現(xiàn)，融合牙一側(cè)的末端平面均呈近中型，而這直接導致未來的恒牙出現(xiàn)近遠中向的錯頜畸形。

2.4.2 對恒牙及恒牙列影響 乳牙融合牙極易造成繼發(fā)恒牙的缺失[18]。劉英齊等[14]報道，乳切牙與乳側(cè)切牙融合，繼承恒牙缺失占41.03%，乳側(cè)切牙與乳尖牙融合，繼承恒牙缺失37.74%，共計統(tǒng)計總數(shù)的39.13%，且缺失牙多為側(cè)切牙，這直接導致了牙列咬合關系的紊亂。同時，正常牙融合后，融合牙的牙冠寬度小于2 顆正常牙之和，而當多生牙與正常牙融合時，牙冠寬度大于正常牙， 2 種情況都可導致Bolton指數(shù)的不調(diào)，從而出現(xiàn)牙列擁擠或牙齒散隙[23]。且恒牙融合牙的發(fā)生單側(cè)多于雙側(cè)，這就導致了中線偏斜的出現(xiàn)，有研究報道，單側(cè)融合牙發(fā)生時，中線偏斜率高達91.67%。