周文俊，范志江，屠文健，丁立，范波，曹文新

1.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）泌尿外科，江蘇常熟215500；2.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海201600

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床常見病和多發(fā)病，在臨床上，一般結(jié)石長(zhǎng)徑較小且無(wú)癥狀患者予以保守治療。較大結(jié)石且有癥狀者常常需要手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)以及器械的發(fā)展，輸尿管軟鏡手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石已得到廣泛認(rèn)可及應(yīng)用[1]，尤其在上段輸尿管非嵌頓性結(jié)石和腎結(jié)石中取得了良好的效果，并成為了上尿路結(jié)石治療的重要方法[2]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)后結(jié)石粉末大部分殘留在腎盂，需要留置輸尿管支架管，起到支撐引流作用，以便結(jié)石粉末排出體外，因此在輸尿管軟鏡碎石術(shù)后均常規(guī)留置輸尿管支架管作為引流。但是輸尿管支架管的留置時(shí)間尚無(wú)定論，且臨床上留置時(shí)間普遍為4 周，而留管期間其相關(guān)并發(fā)癥也隨之發(fā)生，如尿路感染、肉眼血尿以及腰腹部疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。本研究將2017年6月—2018年6月收治的80 例上尿路非嵌頓結(jié)石的老年患者分成2組行輸尿管軟鏡碎石術(shù)后留置輸尿管支架管，分析比較不同置管時(shí)間對(duì)置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后清石率以及患者生活質(zhì)量的影響。老年患者體質(zhì)相對(duì)較差，且部分合并有老年基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，本研究通過分析老年輸尿管結(jié)石患者術(shù)后適宜的置管時(shí)間，以便提高療效，降低術(shù)后并發(fā)癥，以提高術(shù)后滿意度和恢復(fù)速度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2018年6月收治的上尿路非嵌頓結(jié)石的老年患者80 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將分設(shè)為觀察組觀察組和對(duì)照組對(duì)照組兩組，具體見表1，A，B 兩組患者在一般臨床資料年齡、性別、老年基礎(chǔ)疾病以及結(jié)石大小方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60 歲；結(jié)合影像學(xué)與臨床癥狀確診為上尿路結(jié)石，直徑大?。?cm；（2）無(wú)肉眼血尿以及尿路刺激征癥狀；單發(fā)結(jié)石，不存在多發(fā)和復(fù)雜性結(jié)石；（3）術(shù)前無(wú)感染、無(wú)發(fā)熱，尿常規(guī)白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)。符合上述所有選項(xiàng)者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在凝血功能障礙者；（2）精神疾病不配合者；（3）嚴(yán)重的心腦血管疾病耐受不了手術(shù)者等；（4）術(shù)前具有輸尿管狹窄。具備任意1 項(xiàng)的患者即排除。入選患者均簽署手術(shù)及置管知情同意書。

1.2 手術(shù)方法及分組80 例上尿路結(jié)石的老年患者全身麻醉后行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)。軟鏡碎石手術(shù)均為I 期手術(shù)，術(shù)中將輸尿管上段結(jié)石或者腎結(jié)石打碎至＜3 mm 的粉末狀，所有患者術(shù)中均未見明顯的手術(shù)相關(guān)輸尿管損傷，無(wú)輸尿管穿孔。所有患者碎石完后均留置輸尿管支架管，由美國(guó)巴德公司提供，規(guī)格為男性F 6/26 cm，女性F 6/24 cm。術(shù)后所有患者復(fù)查泌尿系平片觀察置管位置。觀察組和對(duì)照組分別在術(shù)后2 和4 周拔出支架管。

1.3 觀察及隨訪指標(biāo)（1）觀察置管期間支架管相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后凈石率。并發(fā)癥包括尿路感染、肉眼血尿以及腰腹部疼痛等，拔管前所有患者均復(fù)查尿常規(guī)（尿離心鏡檢每高倍鏡下白細(xì)胞超過3 個(gè)視為感染陽(yáng)性，并觀察尿液顏色）。腰腹部疼痛通過視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估（拔管前所有患者進(jìn)行VAS 評(píng)分，評(píng)分在1 分以上定義為疼痛相關(guān)并發(fā)癥）；拔管后1 個(gè)月復(fù)查CT 或者B 超，無(wú)明顯結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石直徑＜3 mm且無(wú)臨床癥狀視為清石成功，凈石率=清石成功例數(shù)/總例數(shù)。（2）評(píng)估2 組患者術(shù)后平均生活質(zhì)量評(píng)分，采用SF-36 量表進(jìn)行評(píng)估，包括8 個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高代表該維度生活質(zhì)量越高。（3）拔管后3 個(gè)月分析2 組患者腎臟功能情況，采用速率法檢測(cè)尿素(BUN)、Taffe 法測(cè)測(cè)定血肌酐（Cr）、Heckman 公司提供的IMMAGE 免疫化學(xué)分析儀以放射免疫法檢測(cè) 2-MG 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS18.0 分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，計(jì)量資料比較采用 檢驗(yàn)。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間（36.28±9.23）min，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（35.99±8.77）min，2 組患者手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。2 組患者拔出輸尿管支架管1 個(gè)月后復(fù)查彩超及CT，顯示凈石率分別為87.5% (35/40) 和92.5% (37/40)，2 組間凈石率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

2.2 2 組并發(fā)癥分析 2 組患者在輸尿管支架管拔除前均出現(xiàn)支架管相關(guān)并發(fā)癥。觀察組下尿路感染、肉眼血尿和腰腹部疼痛并發(fā)癥均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），觀察組支架管移位發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表2。

2.3 2 組術(shù)后6 周評(píng)估患者生活質(zhì)量評(píng)分比較采用SF-36 量表評(píng)估患者術(shù)后平均生活質(zhì)量，結(jié)果顯示2組術(shù)后平均生活質(zhì)量評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且觀察組術(shù)后平均生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表1 2 組患者臨床資料比較

2.4 2 組患者腎功能比較 術(shù)后3 個(gè)月兩組患者血清UA、2-MG、Cr 水平均下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，但2 組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表4。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科領(lǐng)域的發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)在處理上尿路結(jié)石方面取得了良好的臨床療效，老年腎臟結(jié)石患者體質(zhì)相對(duì)較差，新型輸尿管軟鏡避免了經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免了經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。輸尿管軟鏡碎石后結(jié)石粉末常常殘留在腎盂部位，碎石后常規(guī)需要留置輸尿管支架管，以便促進(jìn)結(jié)石粉末排除體外、減少輸尿管因刺激引起水腫或者手術(shù)損傷造成的輸尿管粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，但是支架管屬于異物，如果留置時(shí)間過長(zhǎng)可引起置管相關(guān)的并發(fā)癥[6-8]。在本研究中，2 組患者置管后均發(fā)生了不同程度的置管相關(guān)并發(fā)癥，留置4 周組并發(fā)癥高、癥狀重。

在本研究中，2 周和4 周拔出輸尿管支架管的凈石率分別為87.5% (35/40) 和92.5% (37/40)，術(shù)后3個(gè)月腎臟功能檢測(cè)結(jié)果顯示2 組腎臟功能恢復(fù)良好，組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說(shuō)明輸尿管軟鏡碎石效果良好，且不同置管時(shí)間對(duì)于腎臟功能恢復(fù)沒有明顯影響。而在手術(shù)療效相同的前體下，對(duì)照組因置管時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致其并發(fā)癥增加且癥狀更嚴(yán)重，術(shù)后患者生活質(zhì)量下降。之前研究認(rèn)為，隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，不僅置管相關(guān)并發(fā)癥如尿路感染、肉眼血尿、腰腹部疼痛和支架管移位等并發(fā)癥隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增加，而且隨著置管時(shí)間延長(zhǎng)有可能并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥如結(jié)痂、支架管斷裂甚至腎盂腎炎[2]。在臨床治療過程中，如何能有效的利用輸尿管支架起到支撐和引流作用，而且能盡量避免或者減少留置相關(guān)并發(fā)癥具有重要的臨床意義。有研究指出口服藥物能防止和減少置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[9]，但是口服藥物并不能改變置管作為異物引起相關(guān)并發(fā)癥降低患者術(shù)后生活質(zhì)量的本質(zhì)。近年來(lái)，研究認(rèn)為在保持尿路結(jié)石治療效果良好的前體下，及早的拔除留置管能從根本上解決問題，降低并發(fā)癥發(fā)生率[9]。有研究認(rèn)為2 周內(nèi)拔除留置管能較好達(dá)到結(jié)石粉末排出的目的，使輸尿管引流通暢，降低輸尿管水腫防止粘連，其凈石率與支架管留置4 周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]，本研究結(jié)果與之前研究結(jié)果相符。也有學(xué)者將置管時(shí)間進(jìn)一步縮短，認(rèn)為術(shù)后2～3 d 即可拔除，當(dāng)然也有研究主張延長(zhǎng)置管時(shí)間，推薦在術(shù)后4～8 周拔管[10]，對(duì)于這一爭(zhēng)議，至今尚無(wú)有力的臨床證據(jù)可以為臨床治療過程中提供實(shí)踐指導(dǎo)。

表2 患者留置輸尿管支架管后并發(fā)癥觀察[例（%）]

表3 2 組術(shù)后生活質(zhì)量比較(分)

表4 2 組腎功能指標(biāo)比較

此外，對(duì)于老年性上段輸尿管，由于老年患者體質(zhì)相對(duì)較差，且合并有諸多老年基礎(chǔ)疾病，損傷的修復(fù)也相對(duì)較慢，因此在手術(shù)過程中盡量避免輸尿管損傷，鈥激光能量盡量控制在15 周以內(nèi)，這樣極大的降低了輸尿管的熱損傷，。手術(shù)中置入輸尿管軟鏡鞘過深或者過淺均會(huì)影響手術(shù)操作進(jìn)展，其原則是寧淺勿深，甚至不用軟管鞘，直接上鏡碎石。

本研究主要針對(duì)老年群體，結(jié)石長(zhǎng)經(jīng)＜2 cm 的腎結(jié)石和非嵌頓的上段輸尿管結(jié)石軟鏡碎石術(shù)后留置支架管時(shí)間做初步研究，而對(duì)患者身高、置管留置在膀胱內(nèi)長(zhǎng)度等因素對(duì)于結(jié)石凈石率和置管相關(guān)并發(fā)癥的影響均未做進(jìn)一步分析，且在本研究中未就年齡因素是否影響拔管時(shí)間進(jìn)行分析，本研究結(jié)果顯示，支架管留置2 周安全有效可行，其置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于支架管留置4 周組，而對(duì)于結(jié)石的治療療效、凈石率與4 周組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且置管2 周能明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但是對(duì)于復(fù)雜的上段輸尿管結(jié)石或者術(shù)中有輸尿管損傷以及輸尿管狹窄患者我們建議適當(dāng)延長(zhǎng)支架管留置時(shí)間，以便殘石排出、損傷輸尿管修復(fù)和擴(kuò)張狹窄的輸尿管。

本研究主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)是前瞻性研究，且本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，使得研究結(jié)果更具有可靠性，既往有關(guān)輸尿管結(jié)石術(shù)后置管時(shí)間比較的相關(guān)研究多數(shù)為回顧性研究，其可靠性相對(duì)較低。且本研究觀察指標(biāo)更詳細(xì)，因而研究結(jié)果更具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。但本研究仍有不足之處，樣本量少，且老年患者術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理影響因素大等[11]，且部分合并老年基礎(chǔ)疾病是否對(duì)并發(fā)癥以及術(shù)后置管時(shí)間有影響未做相關(guān)研究。