何正佳，王成軍，鮑曉榮

復旦大學附屬金山醫(yī)院腎內科，上海201508

隨著人口老齡化的日趨加重，維持性血液透析( maintenance hemodialysis，MHD) 群體中老年患者明顯增多。盡管血液透析技術在不斷改進，但老年人受生理及疾病復雜化的影響，對血液透析治療耐受性差，預后較差且病死率較高，其中心血管疾病、炎癥和營養(yǎng)不良扮演了重要的角色。有研究顯示，MHD患者心血管病的發(fā)病率明顯超過正常人群，達到80%以上，超過50%的MHD 患者死于心血管意外[1]。對MHD 老年患者心血管病早發(fā)現(xiàn)、早診治將有助于延長患者的生存時間，降低死亡率。為此，尋找MHD老年患者心臟病相關危險因素，提高患者生存率一直是人們關注的課題。通過對復旦大學附屬金山醫(yī)院96例MHD 老年患者的心電圖及臨床資料進行分析，探討MHD 老年患者心臟病相關危險因素，為MHD 老年患者心臟病的臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2018年12月在復旦大學附屬金山醫(yī)院血液透析中心接受MHD 治療的老年患者96 例。行心電圖檢查(ECG)，心電圖異常主要包括心律失常、ST-T 改變和左心室肥厚。根據有無ECG 異常，分為ECG 正常組(A 組，=38 例) 和ECG 異常組(B 組，=58 例)。A 組男性26 例，女性12 例；年齡為60～82 歲，平均年齡為(68.4±6.4) 歲；透析齡為4～223 個月，平均透析齡為(65.84± 61.55)個月；BMI (22.48±3.36) kg/m2；合并糖尿病者10 例；使用CCB類藥物者38 例；使用 受體阻滯劑者36 例。B 組男性37 例，女性21 例；年齡為61～86 歲，平均年齡為(70.2±7.1) 歲；透析齡為3～209 個月，平均透析齡為(53.16±52.05) 個月；BMI (21.80±3.06) kg/m2；合并糖尿病者10 例；使用CCB 類藥物者55 例；使用 受體阻滯劑者51 例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）規(guī)律血液透析3 個月以上；（3）使用透析機為德國費森尤斯公司4008S 型號，透析膜為一次性合成膜（膜面積1.4～1.6 m2），血管通路選擇動靜脈內瘺或長期中心靜脈置管，血液透析頻次為3 次/周，每次4 h，透析液流量500 mL/min，血流量250 mL/min，透析液鈣濃度為1.5mmol/L，低分子肝素用量為100IU/kg。（4）患者知情同意，簽署同意書。符合上述全部選項的患者才納入研究。排除標準：（1）有心臟病基礎者（冠心病、冠脈PCI 術后、冠脈搭橋術后、心臟瓣膜手術后、房顫、陳舊性心肌梗死、植入起搏器后、先心病等心臟病史者）；（2）嚴重心肺功能衰竭者；（3）近1 個月內有感染和（或）手術、創(chuàng)傷史者；（4）合并晚期惡性腫瘤、風濕活動者；（5）不愿參與研究者。具備上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 觀察指標與方法⑴抽取靜脈血送檢包括血清肌鈣蛋白I (TNI)、B 型利鈉肽(BNP)、白細胞(WBC)、C 反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、血糖(GLU)、血清白蛋白(Alb)、三酰甘油(TG)、膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、2 微球蛋白( 2-MG)、電解質、全段甲狀旁腺激素(iPTH) 等生化指標。⑵彩色多普勒B 超檢測左心射血分數(shù)(LVEF)，記錄血壓、心率，計算Kt/V 和超濾率(UFR)[2]。Kt/V=-ln (R-0.008×透析時間) + (4-3.5R) × (UF/W)，ln:自然對數(shù)，R:透后血尿素氮/透前血尿素氮，UF:超濾量(L)，W:干體重（kg），UFR=超濾量/血透時間/干體重(mL/h/kg)。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料采用病例數(shù)和百分數(shù)描述，比較采用2檢驗。相關分析采用Pearson 相關分析及二元Logistic 回歸分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組生化指標值比較 B 組CRP、BNP 值高于A組，Alb值顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），余指標差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 2 組LVEF、血壓、心率、UFR 及Kt/V 指標值比較 B 組UFR 值顯著高于A 組，Kt/V 值顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），余指標差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表2。

2.3 心電圖異常的相關危險因素 行Pearson 相關分析顯示，心電圖異常與BNP、CRP、UFR 呈正相關，與Alb、Kt/V 呈負相關（＜0.05）。Logistic 回歸分析顯示，高BNP、UFR 及低Alb、Kt/V 為老年MHD 患者發(fā)生心電圖異常的危險因素（＜0.05）。見表3和表4。

表1 2 組生化指標值比較（±s）

表1 2 組生化指標值比較（±s）

組別 K+（mmol/L）Na+（mmol/L）CO2（mmol/L）Ca2+（mmol/L）P3+（mmol/L）Ca*P(mg2/dl2)iPTH(pg/mL)Hcy（ mol/L）CRP（g/L）A 組（ =38）B 組（ =58）4.34±1.09 4.54±0.84 138.25±3.09 138.17±3.10 21.35±3.01 21.46±3.41 2.29±0.30 2.21±0.27 1.72±0.64 1.78±0.79 46.56±18.34 54.03±22.88 312.63±281.12 359.52±367.69 31.28±12.71 32.75±13.93 3.51±10.74 13.62±35.25組別 CHOL（mmol/L）HDL(mmol/L）LDL（mmol/L）Hb（g/L）Alb（g/L）TG（mmol/L）GL Ummol/L）TNI( g/L)BNP(pg/mL)A 組（ =38）B 組（ =58）3.91±1.09 3.62±0.93 0.96±0.28 0.89±0.21 2.43±0.80 2.27±0.66 113.54±18.60 108.53±17.13 39.45±4.52 30.13±3.53 2.15±1.46 1.74±1.34 7.85±4.23 7.56±3.71 0.0525±0.016 0.0529±0.024 373.85±550.48 669.68±705.84

表2 2 組LVEF、血壓、心率、UFR 及Kt/V 指標值比較（±s）

表2 2 組LVEF、血壓、心率、UFR 及Kt/V 指標值比較（±s）

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) LVEF(100%) Kt/V UFR(mL/h/kg)A 組( =38)B 組( =58)154.31±22.15 155.93±21.11 79.62±12.75 80.23±15.13 83.54±10.73 80.60±11.88 64.92±3.38 63.60±6.39 1.39±0.31 1.04±0.14 9.04±2.93 13.49±3.25

表3 Pearson 相關性分析

表4 Logistic 回歸分析

3 討論

中華腎臟病學會透析登記報告顯示，ESRD 患者由心血管疾病所致的病死率高達50%，國外報道心血管疾病是MHD 患者的主要并發(fā)癥，由此引起的病死率較普通人群高10-20 倍，是MHD 患者死亡的主要原因，而老年MHD 患者占比尤其高[3-4]。對老年MHD患者心血管病的及早發(fā)現(xiàn)、及早診治是有效降低MHD患者死亡率的重要前提。心電圖作為一種無創(chuàng)性檢查，是心血管疾病診斷的重要手段，由于其操作方便，有利于早期發(fā)現(xiàn)惡性心律失常及心肌缺血受累等，可提高MHD 患者心臟病檢出率。

心電圖異常的影響因素諸多，除傳統(tǒng)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、動脈硬化及感染、貧血等外，老年MHD 患者心電圖異常是否有其獨有的影響因素？以此為出發(fā)點，我們對96 例老年MHD 患者的臨床資料進行了研究。結果顯示，96 例MHD 老年患者心電圖異常的罹患率為60.4%，主要表現(xiàn)為心律失常、ST-T 改變和左心室肥厚，提示心電圖異常在老年MHD 患者中罹患率高，表現(xiàn)多樣，這與陳平、楊贊等人報道的結果相符[5-6]。本研究還顯示，老年MHD 患者心電圖異常組BNP、UFR、CRP 顯著高于心電圖正常組，而Alb、Kt/V 顯著低于心電圖正常組。Pearson 相關分析顯示老年MHD 患者心電圖異常與BNP、CRP、UFR 呈正相關，與Alb、Kt/V 呈負相關（＜0.05）。Logistic 回歸分析顯示高BNP、UFR 及低Alb、Kt/V 為老年MHD患者發(fā)生心電圖異常的危險因素（＜0.05），這與李冠昉、高海琳等人文獻報道血透超濾量、透析充分性可影響MHD 患者心電圖變化結果相符[7-8]。有關高BNP、低Alb 為老年MHD 患者心電圖異常的危險因素的報道較少。BNP 是心室肌細胞分泌的多肽，其表達量的多少可以反映心肌細胞承受負荷的大小。前負荷增加，BNP 分泌增多。過重的前負荷引起心肌肥大，失代償后會導致心肌損傷及缺血重構，導致心血管疾病發(fā)生。BNP 是預測心血管疾病的重要標志物，也是評估預后的獨立危險因子[9-10]。BNP 近年被認為與尿毒癥患者的心血管事件有密切關系[11-12]，在MHD病人中心臟前后負荷增加及心肌缺血時BNP 明顯升高，其濃度變化有助于及早發(fā)現(xiàn)容量負荷增加，對于及時調整干體重、減輕心臟負荷、減少CVD 并發(fā)癥有重要意義。在老年MHD 患者由于透析相關性因素如透析導致的營養(yǎng)流失、透析不充分使體內尿毒素潴留過多導致食欲不振營養(yǎng)不良及炎癥感染消耗等原因，導致營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征（malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome，MIAS）[13]，誘發(fā)心肌缺血、心力衰竭、心律失常等[14-15]，導致心電圖異常。有研究指出MIAS 是ESRD 患者心血管疾病發(fā)生率高和病死率增加的主要原因[16]。具體機制有待進一步研究。

綜上，老年MHD 患者心電圖異常發(fā)生率高，原因復雜，充分透析，改善營養(yǎng)狀況，積極控制容量負荷，同時在血液透析期間應加強心電圖監(jiān)控，早發(fā)現(xiàn)、早診治，可能是防治老年MHD 患者心血管疾病發(fā)生、降低死亡率的有效措施。