劉曉鵬，胡志雄，周海英，王靜，金花

復(fù)旦大學附屬金山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海201508

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬于一類以持續(xù)氣流受限不可逆為特征且高致死率的常見慢性呼吸道病變[1]。近年來，有研究[2-5]表明，巨噬細胞和調(diào)節(jié)性T 淋巴細胞等參與了COPD 的發(fā)病過程，且COPD 患者存在Th17/Treg 細胞因子失衡，其被認為是COPD 患者炎癥加重及肺結(jié)構(gòu)變化的關(guān)鍵因素。新近研究[6-7]表明，N-乙酰半胱氨酸（N acetylcysteine，NAC）可以對T 淋巴細胞亞群發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，使患者免疫機能得到改善。本試驗分析N-乙酰半胱氨酸（N acetylcysteine，NAC）對老年COPD 患者Th17/Treg 平衡的影響，從免疫調(diào)節(jié)方面尋找治療老年COPD 的靶點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月—2019年6月在復(fù)旦大學附屬金山醫(yī)院門診就診的COPD 全球倡議（GOLD）分期為C、D 組的老年COPD 穩(wěn)定期患者96 例，采用數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組48 例。觀察組男性28 例，女性20 例，年齡為67～85歲，平均年齡為（72.7±8.0）歲；對照組男性30 例，女性18 例，年齡為66～88 歲，平均年齡為（70.9±8.6）歲。本研究獲得復(fù)旦大學附屬金山醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：金醫(yī)倫理科研2019-13-02），患者簽署知情同意書。

1.2 納入標準 患者年齡＞65 歲；符合GOLD指南COPD診斷標準（2017年版）[1]，C 組診斷標準為：CAT（COPD assessment test）評分＜10 分或mMRC（modified British Medical Research Council）0～1 分，F(xiàn)EV1/pred%＜50%并且（或）逐年急性加重大于2 次或最少出現(xiàn)1 次急性加重，需要在院進行治療。D 組診斷標準為:CAT 評分為10 分及以上或mMRC 為2 分及以上，F(xiàn)EV1/pred%＜50%和（或）每年急性加重≥2 次，或出現(xiàn)急性加重需要住院的次數(shù)為1 次及以上；檢查資料完整。符合上述全部標準的患者納入本研究。

1.3 排除標準年齡＜65 歲以下；最近一段時間內(nèi)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、血制品和該種類型抑制劑；免疫系統(tǒng)有相關(guān)疾病、結(jié)核病、癌癥、哮喘和嚴重器官慢性疾病等病癥；精神障礙。具備上述任意1 項標準的患者不納入本研究。

1.4 治療觀察組 患者給予常規(guī)支氣管擴張劑治療（除了進行長效抗膽堿能藥物（LAMA，噻托溴銨，每日吸18g））規(guī)律吸入治療，同時口服NAC 顆粒（廣東百澳藥業(yè)產(chǎn)品，規(guī)格0.2g×10 袋），0.2g/次，3 次/d，連續(xù)服用6 個月；對照組患者給與常規(guī)擴張氣道及等量安慰劑治療。

1.5 檢測指標與方法 （1）IL-17 和IL-10 檢測：2 組患者均采清晨空腹肘靜脈血5mL 并貼好標簽，記錄研究對象基本信息（姓名、性別、序號和采集日期），采用離心10min，轉(zhuǎn)速3000r/min，提取上清，并移入-80℃環(huán)境內(nèi)存儲。采取ELISA 法測定血清中IL-17和IL-10 的水平。（2）Th17 和Treg 檢測：采血步驟和量同上，運用流式細胞儀檢測Th17 和Treg在CD4+T 細胞中的所占比例。治療前和治療6 個月時檢測上述指標。

1.6 統(tǒng)計學分析 使用SPSS19.0 進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組基線資料比較 2 組患者在性別、年齡、吸煙指數(shù)、mMRC 評分、Th17 占CD4+T 細胞比值、Treg在CD4+T 細胞中的占比、Th17/Treg 比值、外周血中IL-17 和IL-10 濃度等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 2 組患者血清IL-17 和IL-10 水平比較 治療后，觀察組血清IL-10 含量明顯高于治療前（＜0.05），但IL-17 在治療前后差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。治療前后對照組患者IL-17 和IL-10 水平差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。與對照組比較，治療后觀察組患者IL-17明顯低于對照組（＜0.05），IL-10 水平明顯高于對照組（＜0.05），IL-17 和IL-10 水平治療后與治療前的差值均明顯大于對照組（＜0.01）。見表2。

2.3 2 組患者血Th17、Treg 占CD4+T 細胞的比例及比值比較 治療后觀察組患者Th17/CD4+T 細胞在體內(nèi)的水平和治療前相比有所下降，Treg/CD4+T 細胞水平有所升高，Th17/Treg 比值較治療前有所降低，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。對照組治療前后上述3個指標值差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。與對照組進行比較，治療后觀察組患者Th17/CD4+T 細胞水平降低，Treg/CD4+細胞水平升高，Th17/Treg 比值下降，治療前后差值差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.01）。見表3。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組患者血清IL-17 和IL-10 水平比較（±s，pg/mL）

表2 2 組患者血清IL-17 和IL-10 水平比較（±s，pg/mL）

注：與同組治療前比較，▲＜0.05；與對照組比較，*＜0.05、△＜0.01

指標觀察組（ =48）治療前 治療后 治療前后差值對照組（ =48）治療前 治療后 治療前后差值IL-17 IL-10 84.85±8.12 26.73±5.29 76.92±6.99▲*42.39±3.62▲*6.97±2.09△15.27±7.13△85.79±6.21 28.46±3.98 82.06±5.97 26.58±5.07 3.12±2.33 2.98±3.64

表3 2 組外周血Th17、Treg 水平及比值比較

3 討論

COPD 屬于呼吸系統(tǒng)中一類高發(fā)性慢性疾病，該疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和機制并沒有研究透徹。近些年來，免疫系統(tǒng)失調(diào)與COPD 發(fā)病關(guān)系密切，很多研究人員正在深入研究。研究[8-9]表明，除參加到免疫病理炎癥反應(yīng)的輔助性T 細胞Th1 和Th2 細胞外，輔助性T 細胞17（T helper 17 cells，Th17）、調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cells，Treg）亞群也在其中有著不可忽視的作用。研究[10-12]表明，COPD 患者在急性加重期，肺器官的相關(guān)組織、支氣管肺泡灌洗以及外周血中Treg 和Th17 細胞數(shù)目比例關(guān)系出現(xiàn)顯著改變，伴隨著COPD 的發(fā)展，患者血清Th17 細胞、Th17/Treg 比例出現(xiàn)不斷上升的趨勢，但體內(nèi)的Treg 細胞在不斷的下降，Thl7/Treg 平衡被打破，出現(xiàn)Thl7 高和Treg 低的情況，機體炎癥反應(yīng)也隨之出現(xiàn)。同時，Th17 細胞水平升高與Treg 水平降低呈負相關(guān)，提示這2 個亞群之間的失衡可能是COPD 發(fā)病的原因之一，所以干預(yù)COPD 患者Th17/Treg 平衡，對預(yù)防COPD 病程進展可能具備積極作用，并減少COPD 急性加重的發(fā)作。

大量研究[6，13]證實，NAC 對COPD 患者抑制中性粒細胞在肺的聚集，減少炎癥反應(yīng)，具有強力祛痰作用，同時NAC 具有免疫功能具有調(diào)節(jié)作用，它可以使細胞因子活性減弱，以調(diào)節(jié)T 淋巴細胞亞群，使此類患者的免疫機能得到改善。前期本課題組研究[14]表明，口服NAC 能夠讓Th1/Th2 比例達到平衡穩(wěn)定，讓C 組和D 組COPD 患者的生存質(zhì)量有所提升，肺功能有很大程度的改善。本實驗結(jié)果表明，該藥物能夠讓觀察組在診治后血清白細胞介素-10 水平高于診治前，Th17 占CD4+T 細胞所占比例有所降低，Treg占據(jù)CD4+T 細胞比例有所增加，因此Th17/Treg 比值比治療前明顯減少，提示觀察組經(jīng)NAC 治療后，其Th17 免疫反應(yīng)下降，Treg 免疫反應(yīng)增強，Th17/Treg趨于平衡。此外，經(jīng)過NAC 治療，觀察組研究對象的Th17 免疫反應(yīng)有所減弱，Treg 免疫反應(yīng)有所提升，Th17/Treg 趨于平衡。

綜上所述，N-乙酰半胱氨酸能夠影響慢阻肺患者機體中Th17/Treg 平衡，有著很好的治療作用，通過干預(yù)Th17/Treg 平衡，探索可能的干預(yù)靶點，在理論層面為COPD免疫調(diào)節(jié)或者免疫療法新藥物的研發(fā)提供依據(jù)。本研究中NAC 對觀察組IL-17 表達影響不明顯，考慮COPD 穩(wěn)定期患者處于慢性炎癥狀態(tài)，IL-17 效應(yīng)不足。今后要增加觀察病例數(shù)及延長研究周期，以驗證本研究的結(jié)果，為推廣NAC 治療老年COPD 提供依據(jù)。