何炳靈，宋巧玲，熊江波，姚娟，周健，蔣東坡，王耀麗

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室，重慶400042；2.重慶市黔江中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶黔江，409000

肺栓塞是世界范圍內(nèi)常見的心肺疾病，其具有發(fā)病率高、病死率高和致殘率高等特點[1]。隨著人口老齡化，老年患者發(fā)生肺栓塞致死的問題顯得尤為突出。肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)有：起病突然，突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽、甚至咯血和暈厥。但老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，以隱匿性起病和非典型臨床癥狀多見。鑒于基礎(chǔ)疾病和危險因素不同，老年肺栓塞的臨床表現(xiàn)亦有差別，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)肺栓塞延遲和肺栓塞死亡增加。雖然目前對肺栓塞的診斷與治療已取得了很大進展，但其30 d 全因病死率仍高達4.9%～6.6%[2]。因此，明確老年性肺栓塞的高危因素和臨床特點，有助于老年性肺栓塞的早期臨床診斷和及時治療，對改善患者的預(yù)后和降低病死率有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2019年12月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心確診為肺栓塞的127 例患者的病歷資料，其中男性84 例，女性43 例，年齡為26～96 歲，平均年齡為（65.8±14.5）歲。根據(jù)肺栓塞患者年齡將其分為老年組（=74）和非老年組（=53）。老年組年齡為60～96 歲，平均年齡為（74.2±7.8）歲；非老年組年齡為26～59 歲，平均年齡為（54.5±9.7）歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有肺栓塞患者均符合2018年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[3]肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)CT 肺動脈造影（CTPA）確診的初發(fā)病例。具備上述2 項的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)住院的病例；（2）陳舊性肺栓塞的病例；（3）臨床疑似的病例；（4）凝血功能異常的病例；（5）腫瘤終末期的病例；（6）已于其他醫(yī)院初步抗凝治療后的病例。具備任意1 項的病例不納入本研究。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 （1）社會學(xué)資料：性別、年齡和吸煙史。（2）臨床資料：基礎(chǔ)疾病、是否臥床時間≥3 d、近期手術(shù)史和下肢水腫情況。（3）評分：對患者進行Wells 評分[4]和Geneva 評分[5]。（4）其他指標(biāo)：發(fā)病初始生命體征、臨床表現(xiàn)、肺動脈造影（CTPA）檢查結(jié)果和下肢血管超聲檢查結(jié)果；血常規(guī)和凝血6 項（APTT、INR、PT、FIB、TT 和D2 聚體）。（5）預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：統(tǒng)計各組病例的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson 秩相關(guān)；多因素采用Logistic 回歸分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肺栓塞發(fā)病特點 老年肺栓塞患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病后遺癥和慢性腎功能不全等。與非老年組肺栓塞一般資料比較，高血壓、冠心病、COPD 和手術(shù)為老年組患者發(fā)生肺栓塞的高危因素，合并以上基礎(chǔ)疾病的老年患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險明顯高于未患有基礎(chǔ)疾病的非老年患者。但2 組在平均住院時間和死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

2.2 2 組肺栓塞患者臨床表現(xiàn)比較 2 組肺栓塞患者中最主要的臨床表現(xiàn)是胸痛和胸悶、突發(fā)呼吸困難、咳嗽；2 組在胸痛胸悶、心悸、突發(fā)呼吸困難、咳嗽、突發(fā)意識喪失、呼吸衰竭、消化道不適、下肢水腫和D-二聚體等發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。老年組喘累發(fā)生率明顯高于非老年組（＜0.05）。見表2。

表1 2 組肺栓塞一般資料比較

2.3 2 組胸部CT 表現(xiàn) 通過CT 肺動脈造影（CTPA）對比，老年組與非老年組均以雙側(cè)多個肺段栓塞常見。見表3。

2.4 2 組監(jiān)測指標(biāo)值比較與非老年組比較，老年組患者發(fā)病初期收縮壓和血小板變化差異明顯，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。2 組白細胞、APTT、FIB、TT、D-二聚體、Wells 評分和Geneva 評分等指標(biāo)值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組均可發(fā)生凝血功能異常和D-二聚體升高，提示應(yīng)積極采取抗凝治療，改善患者的預(yù)后。見表4。

2.5 老年組多因素回歸分析 冠心病為老年患者發(fā)生肺栓塞的獨立危險因素。合并冠心病的老年患者發(fā)生肺栓塞的可能性是非老年組的6.688 倍。冠心病直接影響老年患者發(fā)生肺栓塞。

3 討論

肺栓塞是一種臨床常見疾病，具有發(fā)生率高、病死率高和致殘率高的特點，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著負性影響，甚至縮短其生存年限。Sogaard 等[6]研究指出約15%肺栓塞患者在發(fā)病后1 個月內(nèi)死亡。我國肺栓塞中?；颊吲R床死亡率在3%～15%。根據(jù)我國肺栓塞與肺血管疾病防治協(xié)作組最新數(shù)據(jù)顯示：肺栓塞人群患病率從2007年的1.2/10 萬人上升至2016年的7.1/10 萬人；急性肺栓塞住院期間病死率從2007年的8.5%下降為2016年的3.9%。本研究總體病例中死亡率為11.8%，老年肺栓塞住院患者死亡率為12.1%，高于我國最新報道數(shù)據(jù)?；仡櫜∈?，死亡組中9 例因合并腦出血和腫瘤放棄治療出院后死亡，2 例住院期間突發(fā)大塊肺栓塞，溶栓治療后死亡。肺血栓多為來自下肢深靜脈系統(tǒng)或右心的栓子通過血液流動導(dǎo)致肺動脈主干及其分支阻塞的疾病。高血壓、冠心病、COPD 和手術(shù)等為老年肺栓塞患者發(fā)生肺動脈栓塞的高危因素。

合并高血壓、冠心病和COPD 等慢性疾病的老年患者，活動量較非老年組減少，是導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的主要原因。高血壓和冠心病等疾病導(dǎo)致血管壁彈性降低和血管內(nèi)膜光滑度下降，血管內(nèi)皮通透性發(fā)生改變，血小板黏附并嵌入內(nèi)膜。當(dāng)出現(xiàn)血小板進行性升高時，血液粘滯度同期升高和血管壁缺氧損傷導(dǎo)致血小板的黏附和聚集，并釋放大量活性物質(zhì)加重內(nèi)皮損傷。血小板黏集進一步加重形成血小板融合團塊，即出現(xiàn)早期起血栓形成。COPD 患者血液中碳氧血紅蛋白濃度升高加重血管內(nèi)壁氧和不足形成較多的脂肪酸，減少前列腺素釋放，血小板更容易黏附聚集在血管壁周圍形成局部粥樣硬化性斑塊，導(dǎo)致血流速減緩；尤其是合并下肢靜脈血栓時血液粘滯度更高，極易誘發(fā)肺栓塞形成。在本研究中，老年組與非老年組在血小板計數(shù)檢測結(jié)果中有差異，這可能與不同年齡段基礎(chǔ)疾病和血管內(nèi)皮光滑程度相關(guān)。外科手術(shù)和創(chuàng)傷則是導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的誘因。腦出血和腦梗塞患者因肢體癱瘓和長時間臥床成為靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生的危險因素[7]。

表2 2 組臨床表現(xiàn)比較[例（%）]

表3 2 組胸部CT 表現(xiàn)[例（%）]

表4 2 組監(jiān)測指標(biāo)值比較

表5 多因素回歸分析

老年患者常因基礎(chǔ)疾病掩蓋導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生時無典型臨床癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)在老年肺栓塞患者中：2.7%以背痛就診，4.05%因頭暈和心累就診，6.76%因消化道不適就診，6.76%因下肢水腫初診；而無癥狀因其他疾病住院常規(guī)胸部增強CT 體檢發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者占比為8.11%。以經(jīng)典型臨床表現(xiàn)起病者占43.2%，其中29.73%有典型的胸痛、1.35%伴有咯血。39.19%以氣促呼吸困難就診；11.49%為大塊肺栓塞，合并明顯低氧血癥和呼吸衰竭，更為嚴(yán)重者表現(xiàn)為肺通氣血流比嚴(yán)重失調(diào)，心臟供血供氧不足出現(xiàn)突發(fā)暈厥，甚至心跳驟停。對于起病無癥狀患者或不典型患者，常容易漏診和誤診而延誤最佳治療時機。謝桂娟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，有慢性心血管疾病史、年齡＞65 歲老年肺栓塞患者易合并無典型臨床表現(xiàn)的肺動脈高壓。在因其他疾病住院治療患者中，部分患者無胸部不適及呼吸勞累等經(jīng)典肺栓塞表現(xiàn)，僅以動態(tài)復(fù)查見D-二聚體進行性升高，或者術(shù)后出現(xiàn)無法解釋的低血壓和心率增快，進一步檢查CT 肺動脈造影（CTPA）發(fā)現(xiàn)存在肺栓塞。

研究[9]表明D-二聚體在老年心肺疾病患者中升高較為明顯，且呈現(xiàn)隨著年齡增長的趨勢。D-二聚體會在腫瘤放化療后、外傷和手術(shù)等患者中存在假陽性升高，也給新發(fā)肺栓塞判斷形成干擾。腫瘤患者中肺癌細胞產(chǎn)生組織蛋白酶激活集體凝血系統(tǒng)，因凝血、纖溶異?？哼M和局部血栓形成而導(dǎo)致D-二聚體檢測肺栓塞特異性較低僅占比18%[10]，但住院患者中動態(tài)觀察D-二聚體進行性升高則需高度警惕深靜脈血栓形成。

綜上，老年肺栓塞患者臨床上極易誤診，死亡率較高。因此，對老年肺栓塞患者應(yīng)早診斷和早治療。本研究對老年肺栓塞患者危險因素及臨床特征進行了分析，發(fā)現(xiàn)高血壓、冠心病、COPD 和手術(shù)等為老年肺栓塞患者的主要危險因素。在住院期間動態(tài)觀察Wells 評分、Geneva 評分和血漿D-二聚體等呈上升趨勢者，若出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸痛、喘累、咯血和循環(huán)不穩(wěn)定，甚至突發(fā)意識喪失，應(yīng)該高度懷疑肺栓塞的發(fā)生。本研究可為臨床醫(yī)生對老年肺栓塞的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療評估提供有價值的參考，以期提高老年肺栓塞患者的預(yù)后。