王玉萍，沈瑤，蔡歲正，顧建芳

1.復旦大學附屬浦東醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海201399；2.復旦大學附屬浦東醫(yī)院品質(zhì)管理部，上海201399

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種反復發(fā)作和進展性加重的疾病，年齡是重要風險因素之一[1]；在COPD 緩解期，病情雖然得到一定程度的控制，但是機體仍然處于低血氧或伴有二氧化碳儲留狀態(tài)[2]，需要家庭氧療作為補充，補充吸氧時間長達15 h。有循證醫(yī)學證據(jù)顯示，在諸多干預措施中，僅戒煙和長期氧療可使COPD 患者的預后得到改善[3]。然而，家庭制氧機存在一個極大的缺陷，即無法對濕化裝置進行消毒，長時間的應用，容易滋生細菌，增加感染風險。

目前國內(nèi)臨床護理實踐中，多數(shù)采用在濕化瓶中加水的吸氧方式，目的是減輕干燥的氧氣對呼吸道黏膜的刺激，增加患者吸氧的舒適度。但常規(guī)濕化吸氧引起院感的發(fā)生率高[4]，盡管目前常用帶有無菌消毒濕化液的一次性濕化瓶，但使用成本高；另有研究[5]顯示，濕化吸氧時氧氣水泡破裂形成的吸氧噪音，可嚴重影響患者的休息與睡眠，甚至有些患者因無法忍受吸氧噪聲而拒絕吸氧，嚴重影響吸氧的依從性。因此，提高氧療舒適度，增加患者氧療依從性及提高氧療效果，成為氧療護理亟待解決的問題之一。

美英兩國經(jīng)過臨床研究證明采取無濕化吸氧的方式是可行的[6]，即氧流量≤4 L/min 的吸氧無需濕化。此后，美英兩國在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對于中低流量吸氧患者均采取非濕化吸氧的方式。在國內(nèi)只有部分地區(qū)做過濕化和非濕化氧療對患者呼吸道癥狀和舒適度的研究，但上海地區(qū)無相關(guān)的研究報告。

本研究擬探討非濕化吸氧在上海地區(qū)的可行性，解決氧療過程中存在的濕化液污染問題，減少護士的工作量，節(jié)約醫(yī)療資源，同時為患者出院后的家庭非濕化氧療提供依據(jù)，增加家庭氧療的依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市浦東醫(yī)院呼吸內(nèi)科2017年4月—2018年3月收治的低流量吸氧治療的老年COPD 患者214 例，其中男性132 例，女性82 例；年齡為65～89 歲，平均年齡為（74.9±7.6）歲。接受低流量、低濃度吸氧患者214 例，按隨機數(shù)字表將以上患者隨機分成濕化組和非濕化組。本研究經(jīng)上海市浦東醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）符合中華醫(yī)學會指定的COPD 診斷標準[7]，并接受長期中低流量吸氧或者吸氧治療15 h/d以上的患者；（3）意識清楚、可用語言表達的，與調(diào)查人員溝通無障礙；（4）患者簽署書面知情同意書。符合上述全部選項納入本研究。排除標準：意識模糊患者；表達障礙患者；高濃度吸氧患者；口鼻咽部手術(shù)患者。

1.3 方法2 組均給予抗感染、平喘、祛痰等常規(guī)治療，并予低流量（2～3 L/min）鼻導管持續(xù)氧氣吸入，療程為1 周。濕化氧療：濕化中低流量鼻導管吸氧法，取無菌注射用水為濕化液，濕化液量不超過濕化瓶有效容量的1/2，開瓶后濕化液存放時間24 h。在自然室溫及濕度中吸氧，按護理常規(guī)，每日清晨更換濕化液（根據(jù)濕化液消耗情況，可隨時添加）、內(nèi)芯及濕化瓶1 次。未濕化氧療：采用無濕化中低流量鼻導管吸氧法，即濕化瓶內(nèi)不加濕化液，氧氣流量計出口直接與一次性鼻導管吸氧管相連，在自然室溫及濕度條件下吸氧，每日清晨更換濕化瓶1 次。

1.4 觀察指標與方法（1）氧療舒適度調(diào)查：采用閆貴明等[8]設計的氧療效果調(diào)查問卷比較2 組舒適度及耐受情況。（2）吸氧消耗護理時間記錄：吸氧消耗護理時間是指護理人員在給患者進行氧療操作，包括吸氧操作、增加濕化液及對相關(guān)物品消毒所需的時間總和。選擇N0-N3 能級的護士各3 人，共12 名護士經(jīng)濕化吸氧和無濕化吸氧標準操作規(guī)程培訓后，每名護士均模擬現(xiàn)場實施濕化吸氧和無濕化吸氧操作，記錄操作總時間，取各能級護士操作時間的平均值作為最終結(jié)果。（3）濕化瓶微生物菌落數(shù)檢測。吸氧24h 后，由院感專職人員在無菌操作下用含培養(yǎng)液的無菌棉簽對2 組濕化瓶內(nèi)壁提取標本，進行細菌培養(yǎng)及分類。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較 2 組年齡、性別及合并基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 2 組干預后吸氧舒適度比較 吸氧24h 后，2 組在氧氣氣味、氧氣流速、氧氣濕潤度、鼻咽部感覺、咳嗽程度、咳痰難度及憋氣等方面差異不明顯（＞0.05）。而在氧氣溫度上，未濕化氧療組顯著高于濕化氧療組（＜0.05）。見表2。

2.2 2 組護理耗時及微生物菌落數(shù)檢測結(jié)果比較 吸氧24 h后，未濕化組護理耗時明顯低于濕化組（＜0.001）；與濕化組比較，未濕化組微生物菌落檢出數(shù)明顯降低（＜0.001）。見表3。

3 討論

在臨床實踐中，患者采用濕化吸氧的理論依據(jù)是吸入沒有經(jīng)過濕化的氧療氣體，可能引起一系列不良反應如呼吸道問題等，從而導致患者吸氧依從性的下降。近年來，隨著一系列有關(guān)無濕化吸氧探索研究的開展，濕化吸氧法在氧療過程中的必要性受到廣泛質(zhì)疑。Campbell 等[9]研究顯示對低流量鼻導管吸氧患者吸入氧氣進行常規(guī)濕化處理不是必須的，非濕化吸氧與濕化吸氧之間并未發(fā)現(xiàn)顯著的差異。美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會國立心肺和血液研究所(ACCP-NHLBI) 在上世紀80年代初就提出中低流量(＜4 L/min) 吸氧可不濕化[10]。此后Miyamoto[11]在2004年的一項研究中，得出與上述相同的結(jié)論，即鼻導管吸氧法吸氧可以采用無濕化吸氧的方式進行。因此“SARS”發(fā)生之后，一些東南亞國家和地區(qū)也開始廣泛地采用這一方式，其目的是降低濕化裝置引起的呼吸道感染發(fā)生率。我們的結(jié)果表明，非濕化吸氧可以有效減少濕化瓶的生物菌落，可能對降低吸氧相關(guān)的感染并發(fā)癥有益。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組干預后吸氧舒適度比較

表3 2 組護理耗時及微生物檢測情況比較

對于未濕化氧療，一個很重要的擔憂是干燥氧氣可能帶來的一系列不良結(jié)局以及患者的氧療體驗的下降。近年來，國內(nèi)一系列的研究表明，這些擔憂并非必要。如田芳等人的[12]研究結(jié)果顯示，患者呼吸道癥狀在兩種不同的吸氧方式間比較，差異無統(tǒng)計學意義。江西省吉安陳小英等[13]通過對480 例雙鼻塞中低流量吸氧超過12h 的住院患者進行觀察，比較濕化組和未濕化組患者呼吸道癥狀的差異，其結(jié)果顯示中低流量雙鼻塞吸氧進行常規(guī)濕化不是必須的。對于更長時間的氧療，新疆烏魯木齊岳新霞等[14]對吸氧1～5d濕化組和未濕化2 組患者的呼吸道癥狀及不適癥狀進行了比較，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的差異（＞0.05）。我們的研究一周的結(jié)果顯示，濕化組和未濕化組在氧氣流速、咳痰難度和咳嗽程度、氧氣氣味、濕潤度、鼻咽部不適感覺、憋氣情況等指標上均未發(fā)現(xiàn)顯著差異。而在氧氣溫度上，未濕化氧療，患者的溫感明顯強于濕化組。事實上，閆貴明等[8]的研究表明，吸入氧氣溫度可以極大影響氣體濕度，這可能為患者對2 組濕度感覺差異不明顯的因素之一。

研究顯示[15]，無濕化吸氧操作簡單，護士執(zhí)行無濕化吸氧時間相對于執(zhí)行濕化吸氧的時間明顯縮短。我們的研究表明，未濕化吸氧，顯著縮短護理操作時長，顯示出未濕化氧療的操作便利優(yōu)勢。

本研究觀察時長較短，未能對未濕化氧療的長期影響進行觀察，雖然我們觀察到其在短期治療后濕化瓶的生物菌落檢出數(shù)上較濕化組少，但尚不能說明其對降低感染風險的長期影響。未來的研究需要就此做進一步探討。

總之，未濕化吸氧可以有效減少護理耗時，并可能對降低后期感染的發(fā)生率有益，相對于濕化氧療，顯示出操作便利優(yōu)勢和可能的低感染風險優(yōu)勢，同時并不降低患者的氧療舒適度，可作為需要長期氧療的患者的備選方案。