王湘連，陳迪，焦玉新，邱健健，鄭向鵬

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院腫瘤放療科，上海200040

膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，其起源于神經(jīng)膠質(zhì)干細(xì)胞或祖細(xì)胞，約占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的30%[1]。膠質(zhì)瘤發(fā)病年齡多為40 歲以后，60 歲以上老年人發(fā)病率上升，膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療包含手術(shù)、放療、化療等。相對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療效果非常不理想，其中膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的中位生存時(shí)間僅為18 個(gè)月，3年生存率約為15%，5年生存率不足10%[2]。由于腫瘤和伴發(fā)水腫區(qū)體積的擴(kuò)大，患者生活質(zhì)量的快速下降，出現(xiàn)各種神經(jīng)癥狀和認(rèn)知功能異常?？寡芩幬镓惙ブ閱慰梗╞evacizumab，BEV) 已經(jīng)被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療[3-4]。然而，BEV 的使用仍存在很多顧慮，包括潛在的腫瘤出血和靜脈血栓，誘導(dǎo)腫瘤血管擬態(tài)等。本研究從認(rèn)知功能的角度，回顧性分析BEV 對(duì)老年復(fù)發(fā)性高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者認(rèn)知功能的影響，檢測(cè)凝血功能及靜脈血栓的發(fā)生，探討B(tài)EV的可能獲益患者群特征以及臨床應(yīng)用周期，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 2016年7月—2020年1月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院收治的復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤21 例，患者年齡60～69 歲，中位年齡66 歲，其中男性16 例，女性5 例；腫瘤位于額葉6 例，顳葉9 例，頂葉3 例，額顳葉3 例；伴有頭痛、惡心、幻嗅和視力下降；復(fù)發(fā)治療前卡氏功能評(píng)分平均60 分（50～70 分）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）膠質(zhì)瘤診斷經(jīng)過病理證實(shí)；（2）按照2016年中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)為世界衛(wèi)生組織III 級(jí)和IV 級(jí)；（3）膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)由磁共振影像或病理證實(shí)；（4）既往接受手術(shù)、放療、化療等標(biāo)準(zhǔn)治療，未使用貝伐珠單抗；（5）頭顱MRI 存在可評(píng)價(jià)病灶；(6) 無明顯出血傾向，肝腎功能正常。入組需符合以上6 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新診斷未接受標(biāo)準(zhǔn)治療的膠質(zhì)瘤；（2）近期有活動(dòng)性出血或腦卒中病史。含1 項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)即排除。

1.2 治療方法 所有患者均接受貝伐珠單抗和替莫唑胺的聯(lián)合治療，其中BEV 共使用76 周期（5～10 mg/kg，第1 天，靜脈推注，每2 周為1 周期，使用2～7周期，平均4 個(gè)周期）; 替莫唑胺( 200 mg/m2，口服，第1～5 天，28 d 為1 周期），3 例患者接受再次放療，腫瘤量為40.05 Gy/15 次，腫瘤區(qū)(GTV) 是磁共振T1 增強(qiáng)相的異常信號(hào)區(qū)域，計(jì)劃靶區(qū)（PTV）=GTV+0.5 cm。在治療前、2 周期、4 周期和6 周期后接受磁共振檢查。

1.3 認(rèn)知功能狀態(tài)評(píng)估 采用MMSE 表[5]（mini-mental state examination）和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語，對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試在安靜無干擾的環(huán)境下完成。測(cè)試包括定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、回憶能力和語言能力，共30 個(gè)項(xiàng)目，總分30 分，量表實(shí)施約5～10 min。測(cè)試時(shí)間分別為所有治療實(shí)施之前以及每周期BEV 使用之后。

1.4 療效評(píng)估 為了準(zhǔn)確評(píng)估BEV治療水腫區(qū)的反應(yīng)，本研究引入了腦水腫消退指數(shù)（edema regression index，ERI），以此來反映BEV 治療前后水腫區(qū)體積的變化。在治療前、2 周期、4 周期和6 周期后查MRI。將磁共振T2/FLAIR 影像導(dǎo)入放療計(jì)劃系統(tǒng)，利用靶區(qū)勾畫軟件連續(xù)勾畫水腫邊界（PTVe，含腫瘤和水腫）和可見實(shí)性腫瘤邊界（GTV），實(shí)際水腫體積（Vedema）=水腫體積（PTVe）-腫瘤體積（GTV）。ERI=1- [Vedema (BEV 后) /Vedema (BEV 前)]。治療反應(yīng)評(píng)估應(yīng)用RANO 標(biāo)準(zhǔn)[6]。在治療前、2 周期BEV后、6 周期BEV 后接受磁共振檢查。生存評(píng)估依據(jù)無進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）和總生存時(shí)間（OS）。

1.5 血液學(xué)檢查 所有患者在每次治療前及隨訪時(shí)均予以相關(guān)血液學(xué)檢測(cè)，包括凝血功能全套，血常規(guī)，生化指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，行2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，行 檢驗(yàn)；生存分析采用kaplan meier，靜脈血栓發(fā)生率采用2 組交叉比較2檢驗(yàn)。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤治療效果 80.9%的患者達(dá)到PR（其中有9.5%的患者接近CR），見圖1，19.1%的患者SD。隨訪3～26 個(gè)月，12 個(gè)月OS 為68.0%，12 個(gè)月PFS 為63.2%。見圖2。

2.2 認(rèn)知功能的變化及與腦水腫消退的關(guān)系 患者復(fù)發(fā)后基線MMSE 評(píng)分的平均值為（20.7±1.5），18～22分；使用BEV 2 周期后平均MMSE 達(dá)到（24.5±1.2），23～26 分，＜0.001。腦水腫體積平均值從（190.5 ±9.5）cm3縮小至（59.2± 5.1）cm3，＜0.001。應(yīng)用2周期BEV，ERI＞0.5 的患者M(jìn)MSE 分?jǐn)?shù)從（20.3±1.1）提高到（25.1±1.5），升高23.6%，=0.03），ERI≤0.5的患者M(jìn)MSE 從（21.6±0.9）到（22.1±1.3），=0.18。治療前的腦水腫程度和ERI 是判斷BEV 臨床應(yīng)用價(jià)值的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。見圖3。

圖1 反應(yīng)治療前后腫瘤反應(yīng)及腦水腫消退情況

圖2 貝伐珠單抗與替莫唑胺聯(lián)合治療的OS 與PFS

圖3 MMSE 改變與腦水腫退縮指數(shù)（ERI）的關(guān)系2 個(gè)周期BEV 后，ERI 較高的患者M(jìn)MSE 也升高

10 例患者使用4 周期BEV，與2 周期比較，MMSE評(píng)分無進(jìn)一步提升，分別為（24.50±1.35）和（24.40±1.17），=0.72；腦水腫基本穩(wěn)定，較2 周期時(shí)無進(jìn)一步消退。

2.3 凝血功能改變 2 周期后1 例患者出現(xiàn)腘靜脈血栓，其D-二聚體從治療前的0.44 mg/L 上升至2.31 mg/L。全組患者，與治療前相比，治療2 周期D-二聚體均值從（0.20± 0.14）到（0.60±0.42），=0.02；在D-二聚體＞0.55 mg/L 組，靜脈血栓發(fā)生率8.33%，D-二聚體≤0.55 mg/L 組無靜脈血栓，=0.62。

2.4 不良反應(yīng) 治療及隨訪期間，監(jiān)測(cè)患者血壓、凝血功能、頭顱磁共振及肝腎功能，其中9.5%患者血壓升高，4.8%患者肝功能異常，4.8%患者血小板下降，4.8%靜脈血栓。文獻(xiàn)中提到的其他反應(yīng)，如顱內(nèi)出血[7]、傷口愈合不良及胃腸道反應(yīng)等，本研究未觀察到。

3 討論

高級(jí)別膠質(zhì)瘤生長(zhǎng)速度快，惡性程度高，老年人發(fā)病率較高，因此提高復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者的治療效果，改善這些老年患者有限時(shí)間內(nèi)的臨床癥狀和認(rèn)知功能尤為重要。BEV 對(duì)于腫瘤的抑制作用如下：(1) BEV可以使腫瘤的新生血管退化；(2) 使腫瘤血管趨向正常化，提高藥物輸送以及降低腫瘤內(nèi)的乏氧狀態(tài)；(3)選擇性的抑制與腫瘤相關(guān)的血管新生與再生[8]。從本研究看到，在復(fù)發(fā)患者中聯(lián)合應(yīng)用BEV 與替莫唑胺，80.9%的患者達(dá)到PR，12 個(gè)月OS 為68.0%，12 個(gè)月PFS 為63.2%，較既往的挽救治療有所提高。

大部分研究都著力關(guān)注腫瘤治療的OS 和PFS，隨著社會(huì)的進(jìn)步，越來越多人開始關(guān)注生活質(zhì)量和認(rèn)知功能。影響認(rèn)知功能的因素包括腫瘤、腦水腫和放化療等治療相關(guān)因素。本組患者，使用兩周期BEV 后，MMSE 較基線狀態(tài)有了明顯提高，同時(shí)，在ERI＞0.5的患者中，認(rèn)知功能的改善更為明顯，從（20.3±1.1）提高到（25.1±1.5），而ERI 較低的患者中，認(rèn)知功能無明顯變化。使用4 周期BEV 后，與2 周期比較，MMSE 基本穩(wěn)定，腦水腫情況也基本穩(wěn)定。研究表明放化療腦水腫是GBM 術(shù)后輔助治療最常見并發(fā)癥之一[9]，影響患者神經(jīng)功能和后續(xù)治療。放化療腦水腫屬于血管源性水腫，BEV 具有顯著的抗血管生成作用，使腫瘤血管的結(jié)構(gòu)由雜亂變有序，降低血管通透性，減輕局部水腫。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]，使用BEV可減輕放射性腦水腫，改善神經(jīng)功能。本研究發(fā)現(xiàn)，腦水腫消退指數(shù)高的患者，MMSE 評(píng)分改善明顯。治療前的腦水腫程度和ERI是預(yù)測(cè)貝伐珠單抗臨床應(yīng)用價(jià)值的有效指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)高ERI 的患者獲得了MMSE 的改善，而4 周期BEV 治療后，認(rèn)知功能趨于穩(wěn)定，這引起了人們對(duì)BEV 最佳用藥周期的關(guān)注。Liu 等[12]證實(shí)BEV聯(lián)合替莫唑胺治療復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤可減輕神經(jīng)組織水腫，改善生活質(zhì)量。然而，RTOG 0825 研究[13]顯示，使用BEV 治療的患者隨著時(shí)間的推移，癥狀負(fù)擔(dān)和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙增加。值得注意的是，在此試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組中超過一半的患者（52.2%）接受了至少6 個(gè)周期的BEV 治療（最多12 個(gè)周期），而本研究應(yīng)用的是平均4 個(gè)周期，Liu 等的研究應(yīng)用的平均周期是4 個(gè)（最多10 個(gè)周期）。

研究指出老年患者伴慢性疾病時(shí)存在凝血功能異常[14]，如患有慢性阻塞性肺疾病時(shí)凝血因子Ⅴ高于正常，冠心病患者的凝血因子Ⅶ升高。BEV 引起血栓的發(fā)生率為3%～19%。有動(dòng)脈血栓史或年齡＞65 歲的患者，發(fā)生動(dòng)脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增高。VEGF 是內(nèi)皮細(xì)胞最重要的增殖和保護(hù)分子，該信號(hào)通路的抑制降低了內(nèi)皮的防御和修復(fù)能力，使內(nèi)皮表面完整性喪失、基膜下膠原暴露、組織因子激活[15]。本研究靜脈血栓發(fā)生率為4.8%，2 周期BEV 后，患者D-二聚體水平明顯增高，與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除了凝血功能，應(yīng)結(jié)合患者的年齡、腫瘤本身、慢性疾病、手術(shù)、肥胖等因素綜合考慮血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證BEV 的安全應(yīng)用。

綜上所述，本研究顯示在老年復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者中短期使用BEV 能夠改善患者的認(rèn)知功能，高ERI 的患者是BEV 治療的獲益患者群。由于長(zhǎng)期使用BEV 增加了發(fā)生血管擬態(tài)的概率，誘導(dǎo)對(duì)BEV 治療的抵抗，因此更傾向于短期使用?；颊叩腄-二聚體升高，但靜脈血栓的發(fā)生率較低，可安全使用。本研究的結(jié)果還需在更大樣本的隨機(jī)前瞻性研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。