陳歡歡，劉偉

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科，上海201508

老年患者多發(fā)髖關(guān)節(jié)外傷、股骨頭壞死甚至腫瘤，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效較佳。但因關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，且老年患者本身存在心血管功能減退，在麻醉誘導(dǎo)插管及手術(shù)過(guò)程中可以引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，增加了心腦血管意外的發(fā)生。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，催眠作用，而具有較弱的抗交感神經(jīng)和呼吸抑制作用，并具有圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和神經(jīng)保護(hù)作用，因此在各種手術(shù)的圍手術(shù)期的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1-3]。本研究主要探討右美托咪定對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和腦電雙頻指數(shù)的影響，為此類患者麻醉誘導(dǎo)用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年1月于復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院實(shí)施的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者64例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。觀察組男性18 例，女性14 例，年齡為60～79 歲，平均年齡為（75.7±3.1）歲；對(duì)照組男性19 例，女性13 例，年齡為60～81 歲，平均年齡為（76.2±4.2）歲。2 組的病例數(shù)、性別和年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）簽署知情同意書。符合上述全部選項(xiàng)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心肺疾病；（2）合并嚴(yán)重高血壓且血壓控制不佳；（3）合并精神疾病。具備上述任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)士建立外周靜脈通路，靜脈滴注林格氏液。連接心電圖，監(jiān)測(cè)患者的心電圖、脈搏及血氧飽和度、BIS 情況。做橈動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)患者心率及血壓變化情況。給予患者低流量面罩吸氧。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前，靜脈泵入右美托咪定，具體用量為1g/kg，保證在15 min 泵完，再定量維持。隨后應(yīng)用舒芬太尼、丙泊酚以及羅庫(kù)溴銨依次靜脈注射入血液，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待BIS 值顯示低于55 時(shí)，即可進(jìn)行氣管插管，插管后行機(jī)械通氣。對(duì)照組患者在麻醉誘導(dǎo)前給予等量的生理鹽水靜脈泵入，其余方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 記錄泵注前、誘導(dǎo)前、氣管插管前、插管后即可、插管后1 min、插管后3 min、插管后5 min等7 個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）值，并對(duì)2 組上述檢測(cè)值進(jìn)行比較和分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者M(jìn)AP 比較 與同組T0 和T1 比較，2 組患者T2、T4、T5、T6 時(shí)點(diǎn)的MAP 均明顯下降（＜0.05），觀察組患者M(jìn)AP明顯低于對(duì)照組（＜0.05）；與同組T2 比較，對(duì)照組患者T3、T4、T5 時(shí)點(diǎn)MAP明顯升高（＜0.05），而觀察組各時(shí)點(diǎn)間MAP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；觀察組患者T3、T4 時(shí)點(diǎn)的MAP 明顯低于對(duì)照組（＜0.05），其他時(shí)點(diǎn)MAP 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者M(jìn)AP 比較（±s，mmHg）

表1 2 組患者M(jìn)AP 比較（±s，mmHg）

時(shí)間點(diǎn) 觀察組 對(duì)照組T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 103.5±17.4 103.2±16.4 86.8±16.0 87.2±15.4 90.8±14.2 85.8±14.4 86.7±13.5 104.2±16.6 106.2±15.5 85.6±14.4 103.5±15.8 101.4±12.2 92.5±14.7 88.6±13.6

2.2 2 組患者HR 比較與同組T0 和T1 比較，對(duì)照組患者T2、T5、T6 時(shí)點(diǎn)的HR 明顯下降（＜0.05），T3時(shí)點(diǎn)HR 明顯升高（＜0.05），觀察組T4、T5、T6 時(shí)點(diǎn)HR 明顯下降（＜0.05）；與T2 比較，對(duì)照組T3、T4 時(shí)點(diǎn)HR 明顯升高（＜0.05），觀察組各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；在T3、T4 時(shí)點(diǎn)，觀察組HR 均明顯低于對(duì)照組（＜0.05），其他時(shí)點(diǎn)HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

表2 組患者HR 比較（±s，次/min）

表2 組患者HR 比較（±s，次/min）

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2.3 2 組患者BIS 比較 與T0 比較，觀察組T1 時(shí)點(diǎn)BIS 明顯下降（＜0.05）；與同組T0 和T1 比較，2 組T2～T6 時(shí)點(diǎn)BIS 均明顯下降（＜0.05）；與同組T2 比較，對(duì)照組T4、T5 時(shí)點(diǎn)BIS 明顯升高（＜0.05），觀察組各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（＞0.05）；在T1、T4、T5時(shí)點(diǎn)，觀察組BIS 值均明顯低于對(duì)照組（＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者BIS 比較（ ±）

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是較大創(chuàng)傷的手術(shù)，出血量較大。行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者大多數(shù)為老年患者，老年患者本身存在各種生理機(jī)能下降和各個(gè)系統(tǒng)功能不佳。老年患者對(duì)麻醉藥高度敏感。手術(shù)期間老年患者容易發(fā)生代償能力差、呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定和循環(huán)功能障礙等異常情況，這會(huì)增加諸多危險(xiǎn)。在麻醉誘導(dǎo)期，全身麻醉可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的幾率較高。麻醉藥對(duì)患者的心血管系統(tǒng)具有顯著的抑制作用，同時(shí)在此期間患者的補(bǔ)償能力下降[4]。在大多數(shù)患者中，麻醉誘導(dǎo)期間處于放松狀態(tài)，外周血管的阻力降低，容易產(chǎn)生血液波動(dòng)。在氣管插入時(shí)又會(huì)產(chǎn)生刺激，從而增加并加速患者的血壓和心律，這給麻醉的實(shí)施帶來(lái)很多不安全因素[5]。

麻醉誘導(dǎo)期的風(fēng)險(xiǎn)較高，全身麻醉中大約有45%的麻醉事故在此期發(fā)生，其原因可能主要是患者自身的原發(fā)性疾病導(dǎo)致機(jī)體的代償能力下降。麻醉藥的應(yīng)用對(duì)心血管系統(tǒng)具有明顯的強(qiáng)化抑制作用。因此，在大多數(shù)患者中，麻醉誘導(dǎo)的特征主要有血管阻力降低，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，氣管插管時(shí)對(duì)機(jī)體造成的刺激誘發(fā)腎上腺系統(tǒng)興奮，進(jìn)而出現(xiàn)反射性血壓升高和血壓加快，增加麻醉的威脅，影響其安全性[6]。既往，鎮(zhèn)靜通常是使用異丙酚或苯二氮卓類藥物，但鎮(zhèn)靜作用導(dǎo)致患者的配合不佳，容易出現(xiàn)呼吸抑制。在嚴(yán)重的情況下，可能會(huì)發(fā)生缺氧和二氧化碳積聚。BIS 是評(píng)估行全身麻醉患者鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)，主要反映大腦皮層的狀態(tài)。右美托咪定可降低患者的BIS 值。因此，本研究采取BIS 作為評(píng)估麻醉效果的可靠客觀指標(biāo)[7]。

右美托咪定是一種新型的高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可作用于患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍交感神經(jīng)具有良好的抑制作用。通過(guò)在手術(shù)過(guò)程中使用右美托咪定具有抗焦慮等作用，可有效改善手術(shù)過(guò)程中的壓力反應(yīng)，有助于減輕患者的認(rèn)知功能和意識(shí)障礙，并可減少使用相關(guān)麻醉藥的劑量[8]。既往關(guān)于右美托咪定鎮(zhèn)靜作用的研究，提示其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效應(yīng)類似于人體自然睡眠，患者在沒有任何外界刺激的情況下入睡，但如同自然睡眠一樣語(yǔ)言就可將患者喚醒，但喚醒之后又可重新入睡。趙一凡等[9]研究右美托咪定在下肢骨科手術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果提示右美托咪定能明顯減慢患者心率，但對(duì)患者血壓不產(chǎn)生影響。

右美托咪定可調(diào)節(jié)疼痛感，主要是通過(guò)增強(qiáng)抑制脊髓下行系統(tǒng)等來(lái)發(fā)揮，且能增強(qiáng)其他的鎮(zhèn)痛藥的藥效[10-11]，相應(yīng)地減少了其他的鎮(zhèn)痛藥的使用量。右美托咪定對(duì)血壓的影響與給藥的劑量和速度息息相關(guān)。給藥速度太快，會(huì)導(dǎo)致短暫的血壓升高。在本研究中，右美托咪定采取靜脈泵入，不存在給藥過(guò)快現(xiàn)象，未出現(xiàn)相應(yīng)的血壓升高。本研究表明，右美托咪定可以降低由氣管插管以及插管過(guò)程中機(jī)械刺激引起的心率和血壓升高，可能是通過(guò)減少去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質(zhì)類固醇引起的應(yīng)激反應(yīng)和其他活性物質(zhì)的釋放[12]。右美托咪定還可有效地緩解清醒拔管過(guò)程中的血壓和心率的波動(dòng)，減少深靜脈血栓的形成[13]。然而，本研究存在一定不足之處，樣本例數(shù)較少，且術(shù)中BIS 值的變化僅能代表術(shù)中的鎮(zhèn)靜程度，對(duì)于右美托咪定對(duì)術(shù)中患者的鎮(zhèn)痛程度的影響還需要進(jìn)一步研究。