李靖，王淼，唐麗，齊敦益，羊黎曄

1.徐州醫(yī)科大學(xué)江蘇省麻醉學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇徐州221004；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院（無錫市錫山人民醫(yī)院）麻醉科，江蘇無錫214000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州221000；4.上海長征醫(yī)院麻醉科，上海200003

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年骨折患者常用的治療方式[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷性大，手術(shù)時間較長，常引起患者術(shù)后疼痛，不僅患者的身心健康，還容易影響髖關(guān)節(jié)術(shù)后的恢復(fù)[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床一般采用全身麻醉，老年患者本身合并有心腦血管疾病，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，因此老年患者對手術(shù)及麻醉耐受力差。術(shù)中及術(shù)后容易出現(xiàn)血壓波動、術(shù)后一些老年患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等諸多局限[3]。鑒于此，筆者一直探索尋找一種適合于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方法，既能達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，又對患者血壓及認(rèn)知功能影響較小的麻醉方式。研究指出，老年全髖關(guān)節(jié)置換患者行腰方肌阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。這種麻醉方式是將局部麻醉藥注射于腰方肌外側(cè)緣或淺層，麻藥沿胸腰筋膜擴(kuò)散，阻滯相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)纖維，從而達(dá)到對下肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。筆者為探究腰方肌阻滯聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉對老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后認(rèn)知功能及血壓的影響，對2018年7月至2019年12月期間我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)將具體內(nèi)容匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月—2019年12月在無錫市錫山人民醫(yī)院麻醉科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80 例的臨床資料，根據(jù)不同麻醉方式分為觀察組和對照組，每組40 例。對照組男性23 例，女性17 例，年齡為65～79 歲，平均年齡為（68.6±2.7）歲，手術(shù)位置左側(cè)26 例，右側(cè)14 例；觀察組男性27 例，女性13 例，年齡67～82 歲，平均年齡（67.4±3.9）歲，手術(shù)位置左18 例，右側(cè)22 例。2 組患者在性別、年齡和手術(shù)部位等基礎(chǔ)資料的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）患者簽署知情同意書。符合以上3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)嚴(yán)重心肺疾病；（2）有精神疾病不能配合或者對麻藥過敏；（3）長期服用鎮(zhèn)痛藥物的；（4）凝血功能異常。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 方法 患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)宣教，禁食禁水，術(shù)前并無任何特殊用藥。入室后開放靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，為患者擺好體位呈側(cè)臥位，腰方肌阻滯方法：將探頭放置于髂嵴上方腋中線的位置，橫向掃描找到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層肌肉后，將探頭向后方緩慢移動，在腹橫肌腱膜處可見一橢圓形肌肉為腰方肌，選擇探頭前方1 cm 處為穿刺點(diǎn)，以2%利多卡因(山西雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號：D31911081) 2 mL局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下采用長軸平面內(nèi)技術(shù)從前側(cè)向腹側(cè)進(jìn)針，當(dāng)穿刺針抵達(dá)腰方肌前外側(cè)，與腹橫筋膜交界處回抽無氣體和液體后予2 mL 生理鹽水，位置正確后予0.375%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：C009190908) 20 mL。腰硬聯(lián)合阻滯方法：在L2/3 間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后經(jīng)硬膜外置入腰麻穿刺針，見腦脊液流出后注入局部麻醉藥品重比重為0.5%布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：1002T02) 3 mL，緩慢注射，注射完畢后退出腰椎穿刺針，硬膜外腔向頭端置管3 cm，調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)T10。所有入組患者使用同一批次的麻醉藥保證本次研究的準(zhǔn)確性。對照組患者施行腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組患者施行腰方肌阻滯聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉。

1.4 觀察指標(biāo) （1）VAS 評分[5]：觀察2 組患者術(shù)后0.5 h、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 時靜息的VAS 評分，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)；（2）平均動脈血壓（MAP）檢測：比較2 組患者手術(shù)前(T1)、麻醉成功后15 min( T2)、手術(shù)開始后30 min ( T3)、手術(shù)結(jié)束時( T4)和術(shù)后2 h (T5) 的MAP；（3）認(rèn)知功能評分：用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)[6]和Ram-say 鎮(zhèn)靜評分[7]分別在術(shù)前1 天(T0)、手術(shù)結(jié)束時(T1)、手術(shù)結(jié)束后1 天(T2)、手術(shù)結(jié)束后1 周(T3) 評分，若術(shù)后評分相較術(shù)前降低1 分以上，則認(rèn)為發(fā)生POCD[8]（手術(shù)后認(rèn)知功能障礙）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS 評分比較觀察組患者各時間段靜息時VAS 評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者不同時間MAP 比較 手術(shù)前(T1)、麻醉成功后15 min (T2)、手術(shù)開始后30 min (T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4) 和術(shù)后2 h (T5)。對照組與觀察組患者各時間段MAP 均無差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

表1 2 組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS 評分的比較（±s，分）

表1 2 組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS 評分的比較（±s，分）

組別 4 0.5 h 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h觀察組（ =40）對照組（ =40）images/BZ_60_311_3069_333_3093.png1.43±0.47 2.59±0.73-8.45 0.000 1.63±0.89 3.82±0.83-11.38 0.000 1.45±0.84 3.78±0.76-13.01 0.000 1.36±0.65 3.53±0.57-15.88 0.000 1.24±0.75 3.47±0.63-14.39 0.000 1.25±0.86 3.23±0.56-12.20 0.000

2.3 2 組患者認(rèn)知功能評分比較 2 組患者在手術(shù)結(jié)束時與術(shù)后1d 認(rèn)知功能降低，2 組比較，觀察組患者在手術(shù)結(jié)束時(T1) 與術(shù)后1d (T2) 認(rèn)知功能明顯優(yōu)于對照組患者(＜0.05)。觀察組患者與對照組患者在術(shù)前(T0)與術(shù)后1 周(T3)認(rèn)知功能無明顯差異(＞0.05)。見表3。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在一系列并發(fā)癥，主要有下肢靜脈血栓，肺栓塞，肺部感染關(guān)節(jié)功能受損等[9]。良好的鎮(zhèn)痛效果不僅有利于緩解患者術(shù)后的不良情緒，還有助于患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，早期的康復(fù)鍛煉減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)[10-11]。隨著生活質(zhì)量的提高，人們對于術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來越高[12]。在以往的臨床實(shí)踐中，術(shù)后的患者常使用靜脈鎮(zhèn)痛的方法，鎮(zhèn)痛效果不佳，疼痛常難以忍受，不良反應(yīng)的發(fā)生率比較高，主要有惡心嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留等[13]。連續(xù)硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果雖然已經(jīng)得到了肯定，但是術(shù)后患者需要使用抗凝藥物，進(jìn)一步增加了硬膜外血腫的發(fā)生率[14]。老年患者常合并有心腦血管、肺部及內(nèi)分泌等基礎(chǔ)疾病，其臟器功能及代償能力減退，麻醉和髖關(guān)節(jié)等大型手術(shù)對老年患者的影響較大，因此維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)及術(shù)后認(rèn)知功能具有重要的意義。

因此針對這類人群，突破以往常規(guī)的麻醉方式，探討鎮(zhèn)痛效果好，并發(fā)癥少的麻醉方式，一直是我們努力的方向。

從解剖學(xué)層面看，髖關(guān)節(jié)由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的部分支配，腰方肌阻滯可以完全覆蓋T12～L3 神經(jīng)根，可以阻滯控制髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)，因此具有良好的鎮(zhèn)痛效果[15]。腰硬聯(lián)合醉是在硬膜外麻醉的基礎(chǔ)上演變而來，大量研究證實(shí)可以有效地減少術(shù)中滲血降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以減少疼痛刺激向中樞傳導(dǎo)，可使全麻處用藥量少，具有起效快，麻醉效果好的優(yōu)勢，它綜合了蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉的優(yōu)點(diǎn)，減少兩種麻醉方法各自的劣勢[16]。本次研究結(jié)果顯示，對照組患者采取腰硬聯(lián)合麻醉的方式，患者術(shù)后的VAS 評分較低，證明腰硬聯(lián)合麻醉的效果良好，觀察組患者采取腰方肌阻滯聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉的方式，該組患者各時間段靜息時VAS 評分均低于對照組患者，表明兩種方式聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果較單獨(dú)使用顯著，也肯定了腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果，腰方肌阻滯麻醉除了發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用外，同時不會影響下肢運(yùn)動功能。

術(shù)后躁動是麻醉恢復(fù)期最為常見的不良反應(yīng)之一，患者常表現(xiàn)為血壓升高，并表現(xiàn)出興奮、躁動等[17]。術(shù)后躁動發(fā)作嚴(yán)重時，可引起意外傷害等不良后果。本次實(shí)驗(yàn)對各個時間段患者的MAP 進(jìn)行了記錄，結(jié)果顯示對照組與觀察組患者在術(shù)前、術(shù)中各時間段及術(shù)后2h 的MAP 沒有差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），證明腰方肌阻滯并未加重患者圍術(shù)期血壓的波動，保證了患者術(shù)中血壓的穩(wěn)定，增加患者對手術(shù)的耐受。

POCD 是指在多種因素的作用下，聯(lián)合誘發(fā)或加重神經(jīng)功能退行性改變而引起的術(shù)后并發(fā)癥[18]。這是一種急性精神異常狀態(tài)，患者主要表現(xiàn)為對外界刺激無法做出正常的認(rèn)知，同時還合并焦慮、抑郁等不良情緒，病情嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)人格改變，對患者的生活和家庭都會造成嚴(yán)重影響。目前，此病的發(fā)病機(jī)制醫(yī)學(xué)界尚無確切的說法。由于行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大多為老年人，老年患者身體機(jī)能退化，其中大部分患者還合并高血壓、糖尿病、冠心病等各類慢性消耗性疾病，這進(jìn)一步增加了術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的概率[19]。腰方肌阻滯聯(lián)合腰硬麻醉鎮(zhèn)痛效果佳，可能與腦組織穩(wěn)定的供血供氧有關(guān)，這樣避免因腦組織缺血缺氧而影響患者認(rèn)知功能，其具體的作用機(jī)制有待后續(xù)進(jìn)一步深入研究。本次研究結(jié)果指出，2 組患者在手術(shù)結(jié)束時與術(shù)后1 天認(rèn)知功能降低，觀察組患者與對照組患者在術(shù)前與術(shù)后1 周認(rèn)知功能無明顯差異，但在手術(shù)結(jié)束時與術(shù)后1 天觀察組患者認(rèn)知功能明顯優(yōu)于對照組患者(?＜0.05)，分析原因與上述結(jié)果一致。

表2 2 組患者不同時間段MAP 比較（±s，mmHg）

表2 2 組患者不同時間段MAP 比較（±s，mmHg）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（ =40）對照組（ =40）images/BZ_61_288_2537_310_2561.png104.34±11.35 103.28±10.23 0.422 0.674 85.51±9.34 84.19±10.56 0.592 0.556 91.34±12.35 90.85±11.56 0.183 0.855 93.52±11.56 94.76±12.47-0.461 0.646 102.45±9.75 101.16±8.47 0.632 0.529

表3 2 組患者認(rèn)知功能評分比較（±s，分）

表3 2 組患者認(rèn)知功能評分比較（±s，分）

組別MMSE 評分T0 T1 T2 T3 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分T0 T1 T2 T3觀察組（ =40）對照組（ =40）images/BZ_61_279_3003_301_3027.png28.1±2.4 27.8±3.2 0.474 0.637 27.6±2.4 21.4±1.8 13.07 0.000 27.4±3.1 22.6±2.3 7.865 0.000 28.1±2.4 27.2±2.3 1.712 0.09 2.0±0.1 2.0±0.2 0 1.00 2.8±0.4 3.5±0.6-6.139 0.000 2.1±0.5 2.6±0.6-4.049 0.000 2.1±0.3 2.2±0.4-1.265 0.210

綜上所述，本研究將腰方肌阻滯聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年性髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，國內(nèi)在這個的領(lǐng)域研究很少，兩種麻醉聯(lián)合，鎮(zhèn)痛效果確切，對老年患者血壓的響很小，術(shù)中血壓平穩(wěn)，減少心腦血管事件的發(fā)生，減少患者的躁動，降低POCD 的發(fā)生率，值得在臨床推廣。但本次研究樣本量較少，且隨訪時間較短，需要更長的隨訪時間，而且基于基層醫(yī)院樣本量的局限，后期且還有待于大量的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行驗(yàn)證。