陳一，王一倩，顧芹，孫華，徐媛媛，陳頌春

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)科，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院老年科，上海200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200040；4.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200040

隨著當(dāng)今人民生活質(zhì)量的提高和生活方式的變化，糖尿病逐漸成為世界公共衛(wèi)生的問題之一。根據(jù)國(guó)際糖尿病組織的最新統(tǒng)計(jì)；我國(guó)成人糖尿病的患病率已升至11.6%[1]，糖尿病是一種以血糖升高為主要特征的代謝紊亂性疾病，它可以導(dǎo)致血管和神經(jīng)等多臟器病變，其中以心腦血管損害為2 型糖尿病患者最常見的死亡病因。亞臨床甲狀腺功能減退（SCH），是指血液中促甲狀腺激素（TSH）水升升高，而甲狀腺激素（游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平正常。近年來，國(guó)內(nèi)外許多臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者合并亞臨床甲狀腺功能減退的發(fā)病率明顯高于非糖尿病患者[2]。本文旨在研究老年2 型糖尿病合并SCH 的患者血糖、血脂、甲狀腺功能等與頸動(dòng)脈硬化之間的的關(guān)系，為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科2016年12月—2018年6月住院的120 例年齡≥60 歲的2 型糖尿病患者作為受試對(duì)象，年齡為60～89 歲，平均（72.7±11.1）歲，其中男性59 例，女性61 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有受試者均符合中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017年版）的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。亞臨床甲狀腺功能減退診斷依據(jù)2017 版《成人甲狀腺功能減退治療指南》以游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）正常，TSH＞4.2IU/mL 為SCH 診斷切點(diǎn)。所有受試者簽訂由復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷及嚴(yán)重的糖尿病慢性心腦血管并發(fā)癥患者。（2）以往曾有甲狀腺功能異常者或正在使用影響甲狀腺功能的藥物的受試者。（3）肝腎功能異?；颊?。（4）惡性腫瘤患者。（5）正在接受類固醇激素、免疫抑制劑或其他抗炎癥性藥物治療的患者。

1.2 方法 記錄所有患者入院時(shí)的一般臨床資料，包括性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。晚餐后禁食10 h，次日空腹抽靜脈血，采用高分辨彩色多譜勒超聲診斷儀(TOSHIBA Apolio500) 測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度（IMT）及有無斑塊形成。以TSH ＞4.2IU/mL，且FT3、FT4 正常為SCH，將受試者按有無SCH 分為2 組：2 型糖尿病組（=95）和2 型糖尿病合并SCH 組（=25）。

1.3 測(cè)定指標(biāo)

1.3.1 CIMT 測(cè)定 由同一檢查者對(duì)所有患者采用高分辨彩色血管多普勒超聲儀行頸動(dòng)脈超聲檢查。測(cè)量部位為兩側(cè)頸總動(dòng)脈膨大處下方1.5 cm 處，取兩側(cè)均值。將IMT≥1.0 mm 或合并有明顯斑塊的受檢對(duì)象診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化；IMT＜1.0 mm 以及管壁光滑的受檢對(duì)象定義為無頸動(dòng)脈粥樣硬化[3]。

1.3.2 其他觀察指標(biāo) 葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈空腹血糖(FPG)、餐后2 h 血糖(2 hPG)，生化分析法測(cè)定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，血尿酸（UA）及肝腎功能等，高壓液相法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)，放免法測(cè)定空腹C 肽（F-C）水平及餐后C 肽（2 hP-C）水平以及FT3、FT4、TSH 等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，2 組比較用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和95%可信區(qū)間表示，2 組比較用非參數(shù)Mann-Whitney 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，比較采用2檢驗(yàn)。應(yīng)用Pearson 進(jìn)行計(jì)量資料的單因素相關(guān)性分析。應(yīng)用逐步回歸分析進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度與其他指標(biāo)的分析。采用Logistic 回歸分析進(jìn)行兩分類變量資料的分析。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和相關(guān)代謝數(shù)據(jù)的比較 共入組60 歲及以上的老年2 型糖尿病患者120 例，年齡60～89 歲，平均（72.7±11.1）歲，其中男性59 例，女性61 例。2 型糖尿病組（=95）年齡61～89 歲，平均（76.2±13.0）歲；2 型糖尿病合并SCH 組（=25），年齡60～83 歲，平均（73.4±11.7）歲。2 組患者在性別、年齡、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）、2hPG、HbAlc、F-C 這些臨床資料上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（＞0.05）。而2 組之間的TC、LDL-C、TG、FPG、餐后2 h 胰島功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）。見表1。

表1 一般資料、相關(guān)代謝數(shù)據(jù)及CIMT 厚度的比較（±s）

表1 一般資料、相關(guān)代謝數(shù)據(jù)及CIMT 厚度的比較（±s）

注：2 組間比較，*＜0.05，**＜0.01

項(xiàng)目 2 型糖尿病組( =95) 2 型糖尿病合并SCH 組( =25)images/BZ_49_2082_2112_2104_2136.png男性（%）年齡（歲）TC (mmol/L)LDL-C (mmol/L)TG (mmol/L)ALT (IU/L)Scr ( mol/L)FPG (mmol/L)2 hPG (mmol/L)F-C (ng/mL)2 h P-C (ng/mL)HbAlc (%)CIMT (mm)TF3（pmol/L）TF4（pmol/L）TSH（ IU/mL）大血管病變（%）49（51.6）76.2±13.0 4.09±1.01 2.42±0.82 1.20（0.44，3.80）17.00（7.40，121.40）76.98±25.00 7.40±2.41 12.19±3.97 2.28（0.10，5.76）4.30（0.22，15.30）8.70±1.95 0.70（0.24，1.54）4.12±1.05 13.27±1.83 1.38（0.32，4.48）59（67.0）10（40.0）73.4±11.7 5.20±1.25 3.48±1.05 2.70（0.80，17.40）18.00（8.00，71.00）72.43±26.63 8.78±3.44 13.03±4.41 1.40（0.30，6.80）3.00（0.10，12.50）9.16±2.49 1.00（0.60，8.50）3.90±0.45 12.88±2.75 6.97（3.52，19.20）23（92.0）0.303 0.805 0.000**0.000**0.000**0.856 0.425 0.023*0.361 0.052 0.038*0.324 0.000**0.313 0.400 0.000**0.014*

表2 CIMT 厚度回歸分析

2.2 CIMT 的比較 2 型糖尿病組的平均CIMT 為0.70（0.24，1.54），而2 型糖尿病合并SCH 組的平均CIMT為1.00（0.60，8.50）mm，2 組間差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.000）。見表1。將IMT≥1.0mm 或合并有明顯斑塊的受檢對(duì)象診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化，2 型糖尿病組有59 例（67.0%）診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化，而2 型糖尿病合并SCH 組有23 例（92.0%）診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.014）。見表1?；貧w分析顯示 CIMT 分別與 LDL-C（=-0.267，=0.035）呈負(fù)相關(guān)。見表2。

2.3 Logistic 回歸分析 以頸動(dòng)脈粥樣硬化病變數(shù)為因變量，以性別、年齡、FC，2 h P-C、HbAlc、LDL-C等為自變量，行Logisti 回歸分析，結(jié)果提示年齡及TSH 為頸動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 頸動(dòng)脈粥樣硬化病變數(shù)的Logistic 回歸分析

3 討論

2 型糖尿病是威脅人類身體健康的一種疾病。它所導(dǎo)致的心腦血管疾病的發(fā)生率是非糖尿病人群的2～4 倍，也是糖尿病患者致死致殘的主要原因之一。國(guó)外的相關(guān)文獻(xiàn)[4]表明，非糖尿病患者甲狀腺功能異常的發(fā)病率明顯低于糖尿病患者。流行病學(xué)研究[5]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者群中甲狀腺功能異常的發(fā)生率為12.5%～51.0%；本資料中為20.8%，與該研究相符。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)女性患者比男性患者更容易發(fā)生SCH，這也與國(guó)內(nèi)外的一些報(bào)道一致[6-7]。

2 型糖尿病患者合并SCH較甲狀腺功能正常的糖尿病患者有更高的心血管事件的發(fā)生率和致死率。SCH是老年患者的心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本研究證實(shí)2 型糖尿病合并SCH 患者其頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚比甲狀腺功能正常的2 型糖尿病明顯，與郭郁郁等[9-10]研究結(jié)論一致。SCH 患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率增高的原因可能和SCH 患者的血脂代謝異常有關(guān)[11]。本研究證實(shí)糖尿病患者合并SCH 的LDL-C 及TG 都高于甲狀腺功能正常組，回歸分析提示2 型糖尿病患者合并SCH頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚與LDL-C呈負(fù)相關(guān)。Logistic回歸分析也提示增齡和TSH是頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。SCH 導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病機(jī)制是多因素的，一般認(rèn)為SCH 可以引起炎癥反應(yīng)、加重凝血纖溶系統(tǒng)及脂代謝紊亂、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)甲狀腺素對(duì)心肌的直接作用進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[12-13]。

綜上所述，老年2 型糖尿病合并SCH 的患者更易發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化，而TSH 水平的升高在一定程度上加重了頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展。因此，臨床上對(duì)老年2 型糖尿病患者定期隨訪，及時(shí)妥善治療甲狀腺功能，以延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。