唐曉丹，周曉蘭，朱迎鋼，周基安，朱惠莉，李向陽(yáng)

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸科，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心，上海200040

血流感染（bloodstream infection，BSI）指各種細(xì)菌、真菌或病毒等病原微生物侵襲入血流引起的播散感染，是一種高致死率的危重感染疾病，可表現(xiàn)為菌血癥、敗血癥和膿毒癥。近年來(lái)，隨著侵襲性操作不斷增加，廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)激素等不合理應(yīng)用，BSI的發(fā)病率及死亡率居高不下[1]，其中超過(guò)50%的病例發(fā)生在老年人群中[2]。了解老年患者BSI 的病原分布和死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素，有助于臨床早期經(jīng)驗(yàn)性治療，評(píng)估病情預(yù)后，降低老年BSI 患者的死亡率。為此，本研究回顧性分析了老年BSI患者的病原學(xué)及臨床數(shù)據(jù)，為臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年11月—2019年11月，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院的住院老年BSI 患者，BSI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同一次病程中獲重復(fù)菌株的同一患者；（2）血培養(yǎng)污染的病例；（3）常見(jiàn)的皮膚定植菌者；（4）對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌，培養(yǎng)72 h 以上報(bào)警或單次培養(yǎng)陽(yáng)性者[4]。

共納入151 例老年BSI 患者，年齡60～102 歲，平均（77.8±10.8）歲，其中男性102 例、女性49 例。60～69 歲42 例，70～79 歲43 例，80～89 歲39 例，≥90歲27 例。142 例為單一病原體BSI，9 例混合感染中6 例為2 種病原菌感染、1 例為3 種病原菌感染、2 例為4 種病原菌感染。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者的臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、診斷、是否入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）、合并疾病（腫瘤、糖尿病、腎功能不全或肝功能不全）、侵襲性操作（深靜脈留置及導(dǎo)尿管）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血白蛋白、血白細(xì)胞、血紅蛋白）、治療轉(zhuǎn)歸（28d存活率）等，根據(jù)28 d 存活與否將患者分為存活組和死亡組。

感染源判斷主要根據(jù)病原學(xué)檢查，同一時(shí)間段感染灶培養(yǎng)菌株與血培養(yǎng)檢出的菌株相同，結(jié)合病原菌侵襲特點(diǎn)，且除外其他感染來(lái)源，一般認(rèn)為該感染灶即為BSI 的感染源[5]。針對(duì)不同感染源的控制措施包括積極痰液引流、拔除深靜脈導(dǎo)管、解除尿路梗阻和積極腹腔引流等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，單因素分析采用2檢驗(yàn)，獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析采用二分類Logistic 回歸分析，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（odd ratio，OR）及95%，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌菌種分布及感染源151 例患者共分離出菌株165 株，其中革蘭氏陰性菌82 株、革蘭氏陽(yáng)性菌62株、真菌21 株。在所有分離菌株中，最常見(jiàn)的依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、屎腸球菌、白念珠菌和金黃色葡萄球菌。見(jiàn)表1。

明確感染源的患者33 例，其中呼吸道來(lái)源18 例，最常見(jiàn)的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和黏質(zhì)沙雷菌；靜脈導(dǎo)管相關(guān)來(lái)源5 例，4 例為葡萄球菌屬；腸道及腹腔來(lái)源5 例；泌尿道來(lái)源5 例，病原菌大腸埃希菌和屎腸球菌多見(jiàn)。見(jiàn)表2。

2.2 老年BSI 預(yù)后的單因素分析 151 例老年BSI 患者中存活109 例、死亡42 例，死亡率27.81%。單因素分析顯示，老年BSI 患者死亡的危險(xiǎn)因素包括入住ICU、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、30 d 內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用＞7d、機(jī)械通氣、慢性腎功能不全、慢性肝功能不全、血白蛋白＜30 g/L 以及血紅蛋白＜100 g/L。見(jiàn)表3。

2.3 老年BSI預(yù)后的多因素回歸分析 對(duì)上述9 個(gè)因素進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示入住ICU、機(jī)械通氣、慢性腎功能不全和低蛋白血癥為老年BSI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表1 細(xì)菌菌種分布[例（%）]

表2 感染源及病原菌分析

表3 老年BSI 預(yù)后的單因素分析[例（%）]

表4 老年BSI 預(yù)后的多因素分析

3 討論

研究顯示，BSI 加權(quán)合并的總死亡率約為28.7%[6]，而老年BSI 患者臨床常表現(xiàn)為精神紊亂、呼吸困難及感染性休克[7]，死亡率更高[8]。故本研究著重分析老年BSI 患者的病原學(xué)特征及預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期及早評(píng)估病情，采取相應(yīng)診療措施，降低死亡率。

本研究發(fā)現(xiàn)老年BSI的病原菌分布以革蘭氏陰性菌為主（49.70%），與團(tuán)隊(duì)前期研究一致[9]。其他病原菌包括革蘭氏陽(yáng)性菌37.58%、真菌12.73%，最常見(jiàn)的菌株為肺炎克雷伯菌（12.73%）、大腸埃希菌（12.12%）、屎腸球菌（5.45%）、白念珠菌（5.45%）和金黃色葡萄球菌（4.85%）。有學(xué)者分析了60 歲以上老年患者3年內(nèi)的血培養(yǎng)情況，分離出常見(jiàn)病原菌1 187 株，其中革蘭氏陰性菌占49.28%、革蘭氏陽(yáng)性菌占43.72%、真菌占6.99%[10]。而國(guó)內(nèi)的全年齡段研究在3 889 例血培養(yǎng)分離標(biāo)本中占前3 位的是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，革蘭氏陰性菌占62.33%、革蘭氏陽(yáng)性菌占31.51%、真菌占3.42%[11]。與全年齡段的血培養(yǎng)結(jié)果相比，老年BSI患者的病原菌構(gòu)成有所不同，革蘭氏陽(yáng)性菌和真菌比例明顯上升?？紤]老年患者身體機(jī)能減退，普遍應(yīng)用抗生素及留置深靜脈導(dǎo)管，更易發(fā)生原本定植的真菌和革蘭氏陽(yáng)性菌菌群紊亂，引起B(yǎng)SI。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年BSI患者28 d死亡率為27.81%，與既往研究結(jié)果相似[12-13]。入住ICU、機(jī)械通氣、慢性腎功能不全和血白蛋白＜30 g/L 為老年BSI 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。1 項(xiàng)為期3年的老年BSI 研究顯示，年齡≥75 歲、白蛋白＜33 g/L 和血肌酐≥90mol/L 是老年BSI 病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。也有研究認(rèn)為氣管插管/氣管切開(kāi)、混合感染、低蛋白血癥和年齡是老年BSI 患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。接受機(jī)械通氣往往提示患者病情嚴(yán)重、全身臟器供氧不足，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。在建立人工氣道后易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，出現(xiàn)氣血屏障破壞，病原菌易經(jīng)氣血屏障侵入血液發(fā)生BSI。而慢性腎功能不全尤其是透析患者，其體液免疫、細(xì)胞免疫、粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能明顯下降，營(yíng)養(yǎng)攝入減少，此外透析過(guò)程也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。同時(shí)，腎功能不全患者往往在維持電解質(zhì)平衡、保持有效循環(huán)血流量方面存在障礙，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

多項(xiàng)研究表明低白蛋白血癥是老年BSI死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14，16]。在艾滋病和血液病等人群中，白蛋白降低是BSI 預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，靈敏度為83.3%～96.0%，特異度為51.7%～69.6%[17-18]。白蛋白由肝臟合成，反映機(jī)體儲(chǔ)備能力以及感染的嚴(yán)重程度[19]。低蛋白導(dǎo)致血漿膠體滲透壓減低，影響有效循環(huán)。嚴(yán)重感染釋放的內(nèi)毒素和炎癥因子抑制白蛋白合成，引起毛細(xì)血管滲透性增高，白蛋白向組織滲漏增多[13]。此外，白蛋白可與游離藥物結(jié)合，承擔(dān)著藥物轉(zhuǎn)運(yùn)及儲(chǔ)備的功能，血白蛋白水平降低導(dǎo)致游離藥物濃度增加，增加藥物不良反應(yīng)，提高死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]。

本研究的不足之處在于回顧性研究可能導(dǎo)致信息偏倚；研究時(shí)間跨度較短，不足以反映BSI 病原或特征的時(shí)間變化趨勢(shì)；明確感染源的數(shù)據(jù)較少，代表性不足。但根據(jù)此次研究，老年BSI 的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為常見(jiàn)，預(yù)測(cè)老年BSI 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為入住ICU、機(jī)械通氣、慢性腎功能不全和血白蛋白＜30 g/L。