陳秀恩，鄭潔皎，，朱婷，段林茹，丁建偉，王艷，董心

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)科，上海200040；2.上海體育學(xué)院，上海200438

腦卒中在世界致死病因排名中位列第二，50%以上的腦卒中患者伴發(fā)吞咽障礙，影響患者的功能生命質(zhì)量，甚至引起嚴(yán)重的吸入性肺炎危及生命[1]。隨著人口老齡化日益嚴(yán)峻，老年腦卒中發(fā)病率出現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。腦卒中后假性球麻痹致吞咽功能障礙因其發(fā)病率高、致殘率高，合并多種并發(fā)癥，是腦損傷后吞咽障礙的主要原因之一，已成為臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[2]。目前，針對(duì)腦卒中后假性球麻痹致吞咽功能障礙患者，主要措施有綜合康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持等。近年來(lái)，吞咽功能障礙的相關(guān)臨床研究，在關(guān)注吞咽障礙病理機(jī)制基礎(chǔ)上逐步關(guān)注到認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)吞咽功能障礙及其預(yù)后的影響[3]。本研究旨在觀察Stroop 范式結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后假性球麻痹致吞咽功能障礙患者的影響，探索科學(xué)有效的康復(fù)干預(yù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)科就診的老年腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙患者36 例，按隨機(jī)數(shù)字法表法分為觀察組和對(duì)照組，每組18 例。觀察組男性10 例，女性8 例，年齡為60～86 歲，平均年齡為（63.1±5.5）歲，平均病程（80.6±9.1）d。對(duì)照組男性9 例，女性9 例，年齡為61～88 歲，平均年齡為（65.3±8.9）歲，平均病程（81.5±8.2）d。2 組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。試驗(yàn)方案已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)CT/MRI檢查確診為腦卒中且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（3）用洼田飲水試驗(yàn)篩查確定存在吞咽障礙；（4）生命體征穩(wěn)定，可以進(jìn)行康復(fù)治療。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的吞咽障礙患者；（2）有嚴(yán)重精神障礙及認(rèn)知障礙患者；（3）視聽障礙患者；（4）合并嚴(yán)重的心肺等臟器疾病患者等。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 訓(xùn)練方法2 組患者均進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循序的臨床藥物治療，吞咽障礙康復(fù)治療方法如下：對(duì)照組行常規(guī)吞咽康復(fù)治療?？谇桓杏X(jué)訓(xùn)練：含溫度、嗅覺(jué)、K 點(diǎn)刺激等；口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：針對(duì)唇閉合唇閉合障礙、張口受限、舌無(wú)力、軟腭上抬不足等障礙，應(yīng)用口腔運(yùn)動(dòng)操，舌抗阻、Massako 訓(xùn)練法、Shaker鍛煉法等；氣道保護(hù)訓(xùn)練：Mendelsohn 吞咽方法、聲門上吞咽；低頻電刺激治療等。30 min/d，每周訓(xùn)練5 d，共4 周。觀察組在與上述對(duì)照組相同的康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加Stroop 范式認(rèn)知任務(wù)訓(xùn)練，Stroop 范式訓(xùn)練應(yīng)用較為經(jīng)典的一致性效應(yīng)[4]，以顏色辨別和大小辨別為基礎(chǔ)，刺激2 個(gè)不同維度發(fā)生干擾的方法。如讓患者命名用不同顏色寫成的顏色詞，命名非顏色詞或字符串顏色，或讓患者判斷以色詞為基礎(chǔ)的認(rèn)知任務(wù)，如一個(gè)紅色的“綠”字和一片紅色的樹葉，文字的含義為綠色，圖形的顏色為紅色，判斷含義的一致性。每周訓(xùn)練5 d，30 min/d，共4 周。

1.4 評(píng)估方法2 組患者在康復(fù)訓(xùn)練前和訓(xùn)練4 周后由同1 名康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)評(píng)估。（1）吞咽功能評(píng)估：采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(standardized swallowing assessment，SSA) 和洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。SSA 量表包括：①臨床檢查患者意識(shí)、呼吸、咽反射、自主咳嗽等基本情況，評(píng)分8～23 分；②觀察患者吞咽5 mL 水的情況，評(píng)分5～11 分；③觀察患者吞咽60 mL水的情況，評(píng)分5～12 分。最低分18 分，最高分46分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能障礙越嚴(yán)重[5]。洼田飲水試驗(yàn)：患者端坐，飲30 mL 常溫水，觀察患者所需時(shí)間和嗆咳發(fā)生情況。若能在5 s 之內(nèi)順利地一次性將水咽下為1 分；分2 次以上，未出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象為2 分；能一次飲完但出現(xiàn)嗆咳為3 分；2 次以上飲完，同時(shí)出現(xiàn)嗆咳為4 分；完全無(wú)法完全咽下，嗆咳現(xiàn)象頻繁為5 分[6-7]。（2）認(rèn)知功能評(píng)估：采用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MOCA）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。MOCA 含視空間和執(zhí)行功能、命名、注意力、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和定向力等認(rèn)知功能評(píng)定，共30 分，對(duì)受教育年限≤12年者加1 分，得分越高，認(rèn)知功能越好。（3）認(rèn)知注意力連線測(cè)試：共25 個(gè)圓圈，13 個(gè)圓圈標(biāo)上數(shù)字1～13，12 個(gè)標(biāo)上字母A～L，受試者盡快按順序連接數(shù)字與字母1-A-2-B-3-C-……12-L-13。記錄連線測(cè)試時(shí)間和錯(cuò)誤數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPPSS20.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，訓(xùn)練前后2 組比較使用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn)。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組吞咽功能評(píng)分比較 與同組訓(xùn)練前相比，2 組患者SSA 評(píng)分和洼田試驗(yàn)均有明顯降低（＜0.05）；訓(xùn)練后觀察組2 項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組認(rèn)知功能評(píng)分比較 與同組訓(xùn)練前相比，觀察組MOCA 總分、視空間/執(zhí)行能力、注意力和延遲記憶得分增加（＜0.05）。與對(duì)照組訓(xùn)練后相比，觀察組MOCA 總分、視空間/執(zhí)行能力和注意力得分改善明顯（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組認(rèn)知注意力連線測(cè)試結(jié)果比較 與同組治療前相比，注意力連線測(cè)試中，觀察組測(cè)試用時(shí)和錯(cuò)誤數(shù)有降低（＜0.05），對(duì)照組連線錯(cuò)誤個(gè)數(shù)有降低（＜0.05）；治療后觀察組測(cè)試用時(shí)和錯(cuò)誤數(shù)低于對(duì)照組（＜0.05）。見表3。

3 討論

我國(guó)人口老齡化進(jìn)程日益加快，疾病譜也發(fā)生了顯著變化，腦卒中是老年人群的常見病和多發(fā)病。腦卒中后吞咽功能障礙主要以雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)干束損害產(chǎn)生的假性球麻痹更為常見。假性球麻痹后吞咽功能障礙機(jī)制主要是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損所致，皮質(zhì)調(diào)控區(qū)與吞咽控制中樞聯(lián)系中斷，出現(xiàn)咽期吞咽啟動(dòng)延遲或調(diào)控肌群運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等[8-9]。假性球麻痹吞咽功能障礙在認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期和咽期均可發(fā)生。主要表現(xiàn)為：飲水嗆咳嗽、音質(zhì)改變、吞咽困難等，可伴有病理性反射，也可出現(xiàn)認(rèn)知障礙、情感障礙等[10]。

表1 2 組SSA 和洼田試驗(yàn)評(píng)分比較（±s，分）

表1 2 組SSA 和洼田試驗(yàn)評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組訓(xùn)練前比較，△＜0.05；與對(duì)照組訓(xùn)練后比較，▲＜0.05

組別 SSA訓(xùn)練前 訓(xùn)練后洼田試驗(yàn)訓(xùn)練前 訓(xùn)練后觀察組（ =18）對(duì)照組（ =18）38.65±1.23 38.03±1.12 21.23±1.56△▲30.05±1.35△3.65±1.09 3.72±1.21 1.13±0.20△▲2.11±0.53△

表2 2 組患者M(jìn)OCA 量表評(píng)分結(jié)果與比較（±s，分）

表2 2 組患者M(jìn)OCA 量表評(píng)分結(jié)果與比較（±s，分）

注：與同組訓(xùn)練前比較，△＜0.05；與對(duì)照組訓(xùn)練后比較，▲＜0.05

項(xiàng)目 觀察組（ =18）訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對(duì)照組（ =18）訓(xùn)練前 訓(xùn)練后MOCA 總分視空間/執(zhí)行能力命名注意力語(yǔ)言抽象能力延遲記憶定向力22.67±1.16 2.59±0.52 2.85±0.36 3.55±0.26 2.75±0.35 1.76±0.67 3.39±0.35 5.16±0.54 26.32±1.63△▲4.27±0.20△▲2.98±0.25 5.31±0.56△▲2.76±0.63 1.80±0.22 4.21±0.89△5.29±0.36 22.35±1.23 2.52±0.15 2.83±0.58 3.62±0.23 2.75±0.13 1.75±0.48 3.45±0.63 5.19±0.26 23.39±1.03 3.03±0.26 2.85±0.32 4.12±0.56 2.78±0.15 1.79±0.37 3.86±0.36 5.32±0.45

表3 2 組患認(rèn)知注意力連線測(cè)試結(jié)果比較（±s）

表3 2 組患認(rèn)知注意力連線測(cè)試結(jié)果比較（±s）

注：與同組治療前比較，△＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲＜0.05

組別 觀察組（ =18）訓(xùn)練前 訓(xùn)練后觀察組（ =18）訓(xùn)練前 訓(xùn)練后連線測(cè)試用時(shí)（s）連線錯(cuò)誤數(shù)（個(gè)）230.2±10.01 12.9±1.90 192.0±12.30△▲6.3±1.28△▲228.5±12.20 11.5±2.35 213.9±15.32 9.6±1.26△

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙的治療方法有很多，主要有電刺激治療、針刺治療、康復(fù)訓(xùn)練、中藥治療等臨床常用康復(fù)治療方法。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注認(rèn)知功能對(duì)吞咽障礙患者的影響。有研究顯示假性球麻痹伴認(rèn)知功能障礙患者療效低于單純吞咽障礙患者[11]。

本研究結(jié)果顯示，Stroop 范式結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙患者訓(xùn)練干預(yù)之后，觀察組患者SSA 評(píng)分和洼田飲水較治療前均有明顯提高，且在治療后較對(duì)照組評(píng)分均有明顯降低，這表明觀察組患者吞咽功能改善更佳。認(rèn)知功能評(píng)測(cè)結(jié)果顯示，較治療前相比，觀察組患者視空間/執(zhí)行功能、注意力、延遲記憶得分及MOCA 總分都有明顯增加，與對(duì)照組治療后相比，觀察組MOCA 總分和注意力等有明顯增加。較治療前相比，觀察組連線測(cè)試用時(shí)和錯(cuò)誤個(gè)數(shù)有明顯降低，且在治療后較對(duì)照組有明顯縮短。這表明Stroop 范式結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后假性球麻痹患者吞咽功能有改善作用，對(duì)患者的認(rèn)知注意力和執(zhí)行功能有改善，并且明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療方法。

假性球麻痹中樞涉及多個(gè)腦功能區(qū)如：初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、島葉、扣帶前回、前額葉等[12]，因此患者會(huì)出現(xiàn)多種功能障礙并存，常見吞咽功能障礙伴隨認(rèn)知障礙。腦卒中后假性球麻痹致吞咽障礙康復(fù)過(guò)程需要完整認(rèn)知能力的參與，注意力、記憶力和執(zhí)行能力等都可能影響攝食過(guò)程[13]。注意力降低使患者容易受外界環(huán)境干擾，導(dǎo)致進(jìn)食效率低下；記憶力障礙使患者學(xué)習(xí)代償技巧和吞咽動(dòng)作變得更加困難；執(zhí)行功能障礙會(huì)使攝食計(jì)劃編制、啟動(dòng)吞咽變困難等[14]。

Stroop 任務(wù)一直是測(cè)量注意資源分配的金標(biāo)準(zhǔn)，是關(guān)于注意分配和任務(wù)切換的腦認(rèn)知功能。Stroop 范式訓(xùn)練需要患者主動(dòng)參與，通過(guò)訓(xùn)練可使前扣帶回皮層激活程度降低，前額皮層激活程度加強(qiáng)，認(rèn)知控制功能和干擾控制功能得到提升[15]。本研究中Stroop 范式選擇一致性效應(yīng)，以大小辨別和顏色辨別為基礎(chǔ)，刺激2 個(gè)不同維度發(fā)生干擾的方法，提高了患者的注意力和執(zhí)行功能，吞咽功能和認(rèn)知功能有協(xié)同改善效應(yīng)。這可能是本研究中改善患者吞咽功能的相關(guān)機(jī)制。然而，本研究樣本量較少，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間跟蹤。在以后的工作中將增加VFSS、MRI 等評(píng)估工具，繼續(xù)積累更多案例。

總之，本研究結(jié)果提示Stroop 范式結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后假性球麻痹患者吞咽功能有促進(jìn)作用。因此，建議在老年腦卒中后假性球麻痹所致吞咽功能障礙患者以后的臨床康復(fù)治療中，吞咽康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)與認(rèn)知功能訓(xùn)練相結(jié)合。