張燕，林奕芳，張淇，劉心華，苗鵬，李中東

1.焦作市人民醫(yī)院卒中中心，河南焦作454150；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200040；3.上海大學(xué)通信與信息工程學(xué)院，上海200444

糖尿病周圍神經(jīng)病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）常伴有微血管病變的發(fā)生，兩者相互作用形成惡性循環(huán)，外周神經(jīng)供血不足被認(rèn)為可能是導(dǎo)致DPN的一種額外病理機(jī)制[1-2]。一項(xiàng)橫斷面研究提示DPN患者存在明顯的足部皮膚血流灌注受損[3]。有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)能夠延緩DPN 的發(fā)生與進(jìn)展，增加外周血流量[4-5]。但運(yùn)動(dòng)能否改善DPN 患者手部、足部的血流灌注，及血流灌注改變對(duì)DPN 的影響有待多個(gè)研究驗(yàn)證。目前，有多種技術(shù)可用于血流灌注的測(cè)量。激光散斑襯比成像（laser speckle contrast imaging，LSCI）是通過(guò)分析散斑襯比度值來(lái)獲取血流速度信息的成像技術(shù)，當(dāng)激光照射到粗糙物體表面時(shí)，成像系統(tǒng)會(huì)呈現(xiàn)一些隨機(jī)的顆粒狀斑點(diǎn)即散斑，通過(guò)分析散斑的變化（即散斑襯比度值），能夠得到生物組織的高分辨率灌注成像[6-7]。而雙波長(zhǎng)激光散斑襯比成像（dual-wavelength laser speckle contrast imaging，dwLSCI）優(yōu)化了LSCI 的信噪比與分辨率，能夠恢復(fù)表面皮膚下的靜脈血管，提供更好的靜脈系統(tǒng)可視化并精確測(cè)量手部、腳部的淺灌注[8]。本研究應(yīng)用dwLSCI評(píng)估糖尿病周圍神經(jīng)病患者指尖、趾尖的血流速度，并進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，初步探索運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)DPN患者手部、足部血流灌注及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取焦作市人民醫(yī)院2019年3月—2019年8月收治的老年糖尿病周圍神經(jīng)病患者58 例。采集患者運(yùn)動(dòng)類型、每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間及整體運(yùn)動(dòng)情況等信息，將每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥150 min 的患者分為有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣組（=31），每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間＜150 min 或不運(yùn)動(dòng)的患者分為無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣組（=27），2 組患者在性別、年齡、糖尿病病程方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)（NO.2019M-006）和焦作市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)（NO.2019001）審批，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（ChiCTR1900025358、ChiCTR1900025602）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2017年《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》[9]的糖尿病周圍神經(jīng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木和感覺(jué)異常等）者，5 項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)和溫度覺(jué)）中任1 項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，5 項(xiàng)檢查中任2 項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN；有臨床癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，確診DPN；（2）血糖控制基本穩(wěn)定，無(wú)糖尿病急性并發(fā)癥；（3）年齡≥60歲；（4）同意并簽署知情同意書(shū)。滿足上述全部選項(xiàng)者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他病因所致的周圍神經(jīng)?。i腰椎病、格林巴利綜合征、腎功能不全、藥物的神經(jīng)毒性作用、嚴(yán)重肢體外傷、酗酒等）；（2）既往有其他神經(jīng)肌肉疾?。X血管病、腦外傷、帕金森病、重癥肌無(wú)力等）；（3）無(wú)法配合康復(fù)評(píng)估者。符合任意1 選項(xiàng)者不納入本研究。

1.3 血流評(píng)估 使用由上海大學(xué)通信與信息工程學(xué)院自主研發(fā)的雙波長(zhǎng)激光散斑襯比成像儀（dual-wavelength laser speckle contrast imaging，dwLSCI）評(píng)估受試者的指尖、趾尖血流速度。該設(shè)備包括硬件與軟件部分，硬件部分通過(guò)USB 連接電腦后，打開(kāi)軟件建立受試者的個(gè)人信息檔案，囑患者依次將左手、右手、左腳、右腳放入設(shè)備的指定位置（測(cè)試過(guò)程中受試者應(yīng)保持平靜、沉默，避免移動(dòng)），按照軟件設(shè)定的流程選擇測(cè)量的區(qū)域并持續(xù)記錄12 秒，將測(cè)量的數(shù)值取平均值。測(cè)量區(qū)域?yàn)橹讣?、趾尖末梢，約指甲蓋大小。

1.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查 應(yīng)用日本光電肌電圖誘發(fā)電位儀MEB-9400C 檢查2 組患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV），包括雙上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的MCV 與SCV，雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的MCV 及腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的SCV。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)和2檢驗(yàn)。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者雙上肢指尖、雙下肢趾尖的血流速度比較2 組左、右手的指尖血流速度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)，左、右腳的趾尖血流速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 2 組患者雙上肢及下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 2 組在雙上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的MCV 及SCV，雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的MCV 及腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的SCV 方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。見(jiàn)表3和表4。

3 討論

DPN 的發(fā)生發(fā)展與血流灌注的改變有一定的聯(lián)系，主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管血流量減少，皮膚灌注減少，神經(jīng)組織可攝取的葡萄糖、氧分亦減少，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能減退[10-11]。當(dāng)前測(cè)量血流灌注的方法有磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、激光多普勒血流測(cè)量（laser Doppler flowmetry，LDF）及激光散斑襯比成像（laser speckle contrast imaging，LSCI）3 種[8，12]。MRA 能實(shí)現(xiàn)小口徑血管可視化，需要造影劑，在有鈣化或腎功能不全時(shí)慎用，且MRA僅對(duì)動(dòng)脈系統(tǒng)的測(cè)量有效，成本較高[13]。LDF 在測(cè)量皮膚組織灌注時(shí)不用造影劑，也更加可靠，但在空間和時(shí)間上的分辨率均有所限制[14]。LSCI 則是一種無(wú)創(chuàng)的血流灌注評(píng)估方法，具有較好的空間和時(shí)間分辨率，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)[15]。但是，LSCI 因其散射特性導(dǎo)致成像分布不均勻，無(wú)法準(zhǔn)確反映皮膚表面灌注情況。dwLSCI 則解決了這一技術(shù)難題，有著無(wú)創(chuàng)、分辨率高、實(shí)時(shí)輸出、準(zhǔn)確反饋皮膚灌注情況、測(cè)量時(shí)間短和操作簡(jiǎn)易等諸多優(yōu)勢(shì)[8]。能夠作為康復(fù)科或社區(qū)快速了解DPN 患者訓(xùn)練前后血流灌注改善情況的測(cè)量工具。

表1 2 組一般資料比較

糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療已是全球共識(shí)，在《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》中推薦患者每周至少保持150 min 的中等強(qiáng)度訓(xùn)練，有DPN 而沒(méi)有急性潰瘍發(fā)生的患者也可以進(jìn)行中等強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)[16]。運(yùn)動(dòng)對(duì)DPN 患者的影響是多個(gè)方面的，Kluding 等[5]對(duì)DPN患者進(jìn)行為期16 周有監(jiān)督的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)患者的外周血流功能、心肺適能、疲勞狀況、肥胖均有所改善。但目前尚未見(jiàn)到有關(guān)運(yùn)動(dòng)對(duì)DPN 患者血流灌注的影響及其與DPN 嚴(yán)重程度的關(guān)系研究，可能的原因是以往血流灌注測(cè)量技術(shù)操作復(fù)雜或是難以精確反映灌注情況，開(kāi)展相關(guān)研究存在著一定的困難。

本研究比較有無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的老年DPN患者上、下肢血流灌注，發(fā)現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的DPN 患者雙下肢血流灌注比沒(méi)有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的患者好，而雙上肢血流灌注無(wú)差異。分析原因是DPN 往往先損害下肢周圍神經(jīng)，待疾病進(jìn)展到一定程度，才會(huì)影響上肢周圍神經(jīng)，故血流灌注的變化主要體現(xiàn)在下肢，維持運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)老年DPN 患者的血流灌注有正向影響。另外，2 組患者血流灌注的總體情況為左側(cè)稍低于右側(cè)，分析原因一是從血液生理學(xué)角度而言，左右側(cè)的血流灌注會(huì)存在一定的差異；二是患者左側(cè)的微血管病變可能較右側(cè)稍嚴(yán)重。本研究還發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的有無(wú)對(duì)雙側(cè)上肢、下肢的神經(jīng)傳導(dǎo)速度影響不大，分析原因是DPN 對(duì)周圍神經(jīng)造成了不可逆損害，神經(jīng)功能的恢復(fù)比較困難。本研究存在一定的不足之處，如沒(méi)有采用量表對(duì)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣進(jìn)行更客觀的評(píng)估；樣本量較??；長(zhǎng)期有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)對(duì)DPN 患者血流灌注、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響與機(jī)制亦需要后續(xù)深入研究，開(kāi)展年齡、性別和糖尿病周圍神經(jīng)病嚴(yán)重程度相匹配的試驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)監(jiān)督，盡可能規(guī)避混雜因素的干擾。

表2 2 組患者雙上肢指尖和雙下肢趾尖的血流速度（±s，cm/s）

表2 2 組患者雙上肢指尖和雙下肢趾尖的血流速度（±s，cm/s）

組別血流速度左手 右手 左腳 右腳有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣組（ =31）無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣組（ =27）images/BZ_29_299_1941_321_1965.png202.09±30.92 206.47±14.35-0.675 0.502 209.35±13.42 203.55±13.67 1.628 0.109 137.28±25.83 75.60±26.10 9.030＜0.001 140.55±27.00 86.76±18.51 8.715＜0.001

表3 2 組患者雙上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度（±s，cm/s）

表3 2 組患者雙上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度（±s，cm/s）

組別正中神經(jīng)左MCV 右MCV 左MCV 右SCV尺神經(jīng)左MCV 右MCV 左SCV 右SCV有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣組（ =31）無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣組（ =27）images/BZ_29_285_2473_307_2497.png54.01±7.85 53.34±6.53 0.349 0.728 48.63±10.59 50.32±6.69-0.727 0.471 47.86±5.49 46.59±7.43 0.707 0.483 47.31±5.98 45.43±6.86 1.037 0.305 49.69±4.90 48.68±6.13 0.684 0.497 52.72±7.71 54.47±7.01-0.893 0.376 46.69±9.40 47.89±5.86-0.574 0.569 48.76±3.06 47.50±5.87 1.009 0.318

表4 2 組患者雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度（±s，cm/s）

表4 2 組患者雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度（±s，cm/s）

組別正中神經(jīng)左MCV 右MCV 左MCV 右SCV尺神經(jīng)左MCV 右MCV 左SCV 右SCV有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣組（ =31）無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣組（ =27）images/BZ_29_290_3033_312_3057.png40.58±3.83 40.63±4.66-0.042 0.967 41.41±3.50 39.85±3.34 1.666 0.102 40.55±3.26 39.55±3.93 1.025 0.310 40.73±3.30 40.59±3.92 0.138 0.891 43.04±3.67 42.68±6.05 0.260 0.796 42.90±4.82 42.17±4.50 0.544 0.589 43.14±4.71 38.93±10.13 1.865 0.069 43.05±4.45 40.45±10.70 1.106 0.275

綜上所述，維持運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)老年DPN 患者的下肢血流灌注有正向影響，增加了單位時(shí)間內(nèi)足部的血流量。