王 超，朱珊珊，王秉林，楊修成，徐向明，常忠路

(1.河南宏力醫(yī)院心臟外科，河南 長垣 453400；2.山東省立第三醫(yī)院心外科，山東 濟(jì)南 250031)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是我國臨床常見的心血管疾病，隨著近年來老齡化進(jìn)程的加速，發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，其中重癥冠心病作為一種病情嚴(yán)重且復(fù)雜的高危疾病，發(fā)病急，常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如左室增大、瓣膜疾病、室間隔穿孔等，嚴(yán)重危及患者的生命[1]。目前，臨床上主要通過冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療重癥冠心病，該手術(shù)能夠徹底重建血管，增加缺血心肌的血液供應(yīng)，有效緩解患者癥狀，以達(dá)到延長患者存活期的目的[2]。常用的體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)已經(jīng)發(fā)展為成熟的手術(shù)方式，但是術(shù)后出現(xiàn)的腦血管意外、肺功能損害等并發(fā)癥限制其在臨床上的應(yīng)用[3-4]。目前，發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)應(yīng)用在重癥冠心病患者中的效果更好，患者的心功能改善更明顯。筆者對(duì)體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)重癥冠心病患者術(shù)中的效果進(jìn)行了比較分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院在2016年4月至2019年6月收治的82例重癥冠心病患者隨機(jī)分成研究組41例，對(duì)照組41例，研究組采用體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，對(duì)照組采用體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，研究組男26例，女15例；年齡57～81歲，平均(71.64±7.24)歲；根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)患者7例，Ⅳ級(jí)患者34例。對(duì)照組男25例，女16例；年齡59～80歲；平均(71.68±7.21)歲；根據(jù)NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)患者7例，Ⅳ級(jí)患者34例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有進(jìn)行研究的患者符合《美國冠心病診斷與治療指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重免疫缺陷、癌癥疾病的患者。②合并有肝功能、腎功能不全的患者。③合并有精神類疾病的患者。

1.3 方法

兩組患者進(jìn)行常規(guī)檢查后開始實(shí)施手術(shù)。對(duì)照組行體外循環(huán)停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，所有患者進(jìn)行氣管插管麻醉，在胸骨正中做切口，以3.0 mg/kg劑量注射肝素鈉后，在主動(dòng)脈、右心房雙腔管建立體外循環(huán)。體循環(huán)心臟停跳后，對(duì)升主動(dòng)脈阻斷，并在升主動(dòng)脈根部順灌冷血含鉀停搏液(1∶4)，冠狀靜脈竇逆灌冷血含鉀停搏液(1∶4)，顯現(xiàn)靶血管后，對(duì)遠(yuǎn)端縫合后，在主動(dòng)脈根部打孔，再對(duì)近端縫合。研究組采用體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，在不停跳下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，和對(duì)照組一樣進(jìn)行相同開胸及建立體循環(huán)后，在心臟不停跳的情況下實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)嚴(yán)重的左主干病變患者、左乳內(nèi)動(dòng)脈血流較少的患者選擇大隱靜脈為橋血管，緩慢開放靜脈引流，保持靜脈、動(dòng)脈血流平衡，利用側(cè)壁鉗將主動(dòng)脈阻斷，并在升主動(dòng)脈前側(cè)壁打孔后，縫合近端，并對(duì)心包懸吊2針，對(duì)靶血管進(jìn)行固定，切開冠狀動(dòng)脈放置冠脈血管內(nèi)分流栓，對(duì)遠(yuǎn)端縫合。

1.4 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，記錄兩組的橋血管數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間。觀察兩組患者的心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行距離，采用彩色多普勒測(cè)量LVEF，根據(jù)患者6 min內(nèi)的步行總距離判斷心功能。觀察兩組患者的心肌酶指標(biāo)，抽取患者空腹血低溫離心后，利用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)量肌鈣蛋白(cTn)、肌紅蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及腦鈉肽(BNP)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

研究組橋血管數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組少或短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的LVEF、6 min步行距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組LVEF、6 min步行距離高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的心肌酶指標(biāo)比較

研究組cTn、Myo、CK-MB、BNP低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者的心肌酶指標(biāo)比較

3 討論

冠心病為臨床常見疾病，主要因?yàn)楣跔顒?dòng)脈狹窄使得血流流動(dòng)速度降低，流向心臟的血液逐漸減少，進(jìn)而使得心肌出現(xiàn)缺血缺氧癥狀，隨著病情惡化發(fā)展至重癥冠心病，需要及時(shí)治療，提高生存質(zhì)量[6]。

冠心病患者經(jīng)長期發(fā)展至重癥冠心病后，冠狀動(dòng)脈狹窄更為明顯，患者出現(xiàn)心肌梗死、心絞痛的不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加，常規(guī)的保守治療僅能緩解癥狀，不能從根本上解決冠狀動(dòng)脈狹窄的問題。目前，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是解決冠狀動(dòng)脈狹窄的有效方法，其利用血管或血管代替品，連接狹窄血管的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈，使血液從新的通路到達(dá)缺血部位，增加心肌供血[7]。常規(guī)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是在體外循環(huán)輔助下和心臟停跳下進(jìn)行手術(shù)，雖然能夠改善心肌缺血現(xiàn)象，但是其對(duì)機(jī)體的損害也是顯而易見的，患者由于心臟停跳容易出現(xiàn)肺部感染、心律失常等并發(fā)癥，甚至危及生命[8]。近年來，心臟不停跳技術(shù)逐漸應(yīng)用在體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，可以有效吻合冠脈血管，實(shí)現(xiàn)血管完全再通，有效縮短體外循環(huán)時(shí)間，避免較長時(shí)間體外循環(huán)時(shí)間造成的炎癥反應(yīng)，有利于維持心肌內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更為安全可靠[9-10]。本研究將體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)應(yīng)用在重癥冠心病患者中的結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，患者的橋血管數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間均較少或短，康復(fù)更快，患者的LVEF、6 min步行距離更高，患者的心肌酶指標(biāo)cTn、Myo、CK-MB、BNP更低，表明患者的心功能恢復(fù)更好。重癥冠心病患者應(yīng)用體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)省去心臟停搏液灌注時(shí)間及心臟復(fù)溫和復(fù)跳后行體外循環(huán)的時(shí)間，整體體外循環(huán)時(shí)間更短，總手術(shù)時(shí)間更短，能更好緩解心肌缺血，對(duì)心肌損傷更輕微[11]。同時(shí)，有研究表明，體外循環(huán)下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)較非體外循環(huán)血管通暢率更高，術(shù)后腦血管并發(fā)癥更少，而非體外循環(huán)實(shí)現(xiàn)血管完全再通的難度較大，因此，通過體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療重癥冠心病有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[12]。

綜上所述，體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)有利于提高重癥冠心病患者的左心室射血分?jǐn)?shù)，患者心肌酶指標(biāo)更好，患者的心功能恢復(fù)更佳，值得臨床上進(jìn)一步探討。