林 冰，蔣麗芳，郭應(yīng)軍

(中山市中醫(yī)院,廣東 中山 528400)

心源性休克(cardiogenic shock，CS)指心臟功能極度減退，泵血功能衰竭，排血量降低引起血壓下降和臟器供血不足，引起全身循環(huán)衰竭的一組臨床綜合征[1]。冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是CS最主要的原因，約占80%[2]。CS是ACS最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中ST段提高和非ST段抬高急性心肌梗并發(fā)CS發(fā)生率分別為5%～10%和2.5%～5%[3]。CS不僅延長(zhǎng)ACS患者的住院時(shí)間和費(fèi)用，而且是ACS患者死亡的首要原因，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。雖然隨著血管活性藥物的更新和機(jī)械循環(huán)支持的應(yīng)用，但ACS并發(fā)CS患者的病死率仍高達(dá)40%～50%[4]。CS屬于中醫(yī)學(xué)“厥證”范疇，其病因病機(jī)總屬于陽(yáng)氣暴脫[5]。隨著現(xiàn)代中藥制劑工業(yè)的發(fā)展，中藥注射液在急危重癥中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，具有良好的療效。參附注射液具有益氣溫陽(yáng)、回陽(yáng)固脫等功效，主要用于陽(yáng)氣暴脫的厥脫證。廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科將參附注射液應(yīng)用于ACS并發(fā)CS患者療效明顯?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年3月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性冠脈綜合征并發(fā)心源性休克患者72例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組36例，男21例，女15例；年齡60～80歲，平均(65.85±11.36)歲；病程1～24 h，平均(6.43±0.38)h；APAECHE Ⅱ評(píng)分18～26分，平均(22.36±5.24)分。治療組36例，男19例，女17例；年齡59～78歲，平均(67.25±13.28)歲；病程0.5～22.0 h，平均(6.79±0.32)h；APAECHE Ⅱ評(píng)分17～27分，平均(23.16±4.37)分。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn) :①同時(shí)符合ACS和CS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合陽(yáng)氣虛衰證的辯證標(biāo)準(zhǔn)。③年齡50～80歲。④發(fā)病24 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<50歲或>80歲。②合并室間隔破裂、乳頭肌斷裂、二尖瓣重度反流等機(jī)械并發(fā)癥者。③心肺復(fù)蘇術(shù)后者。④感染性休克、神經(jīng)源性休克、過(guò)敏性休克、失血性休克等其他原因引起的休克者。⑤合并嚴(yán)重肝、腎、造血功能不全以及腦血管疾病者。⑥對(duì)參附注射液過(guò)敏者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①ACS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段抬高型急性心肌梗死診斷參照《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；非ST段抬高型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014 ACC/AHA《非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者管理指南》[7]；CS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《心源性休克診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)》[8]。②陽(yáng)氣虛衰證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]：胸痛，甚至胸痛徹背，呼吸氣促或氣息微弱，神志淡漠或煩躁不安，畏寒，四肢厥冷，面色蒼白，舌淡白，脈沉細(xì)或脈沉微欲絕。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者遵照指南給予抗心肌梗死和抗休克常規(guī)治療：①一般治療：給予絕對(duì)臥床，吸氧，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等處理。②針對(duì)急性冠脈綜合征病因，盡快給予溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等血運(yùn)重建治療，并給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片、低分子肝素、阿托伐他汀鈣片等抗血小板、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑等治療。③給予嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，擴(kuò)容，營(yíng)養(yǎng)心肌，抗心律失常等治療。④使用血管活血藥物：使用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，維持血壓在90/60 mmHg以上。⑤主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：對(duì)藥物治療后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者給予IABP術(shù)，選擇合適的球囊反搏導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈植入置于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下方2～3 cm的降主動(dòng)脈，采用X光片確認(rèn)球囊位置，根據(jù)病情調(diào)整反搏比例。若患者血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定，逐步停用IABP。

1.3.2 治療組 治療組在對(duì)照組抗心肌梗死和抗休克常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液靜脈滴注：參附注射液80 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml(若患者血糖高改為0.9%氯化鈉注射液250 ml)靜脈滴注， 1次/d。連續(xù)使用7 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)厥脫證診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及治療護(hù)理常規(guī)》[10]：①痊愈：血壓回升，厥脫癥狀改善；②顯效：用藥3 h血壓回升，12 h厥脫癥狀改善，24 h血壓穩(wěn)定；③有效：用藥3 h血壓回升，24 h厥脫癥狀改善，48 h血壓穩(wěn)定；④無(wú)效：用藥后血壓和厥脫癥狀無(wú)改善或加重或死亡。(2)中醫(yī)證候積分(TCM)[9]：胸痛、胸痛徹背、呼吸氣促或氣息微弱、神志淡漠或煩躁不安等主癥和畏寒、四肢厥冷、面色蒼白等次癥按照無(wú)、輕、中、重評(píng)為0，2，4，6分和0，1，2，3分。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前、治療后3 d，7 d的心臟指數(shù)(CI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、中心靜脈壓(CVP)、全心舒張末容積指數(shù)(GEDI)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，血清心肌損傷標(biāo)志物[肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、腦鈉肽(BNP)]。(4)住院期間病死率和IABP使用率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，治療組總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n,%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療后3 d和7 d，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較

與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與治療后3 d比較，△P<0.05

2.3 兩組CI、LVEF、SV、GEDI比較

治療后3 d和7 d，兩組CI、LVEF、SV均較治療前升高(P<0.05)，治療后3 d兩組CI、LVEF、SV水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后7 d治療組CI、LVEF、SV均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后7 d兩組GEDI均較治療前升高(P<0.05)，但是治療組和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組CI、LVEF、SV、GEDI比較

(續(xù)表3)

與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與治療后3 d比較，△P<0.05

2.4 兩組CVP、MAP、HR比較

治療后3 d，兩組CVP、MAP均較治療前升高(P<0.05)，HR均較治療前降低(P<0.05)，且兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后7 d，兩組CVP、MAP均較治療前升高(P<0.05)，HR均較治療前降低(P<0.05)，但兩組CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組MAP高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組CVP、MAP、HR的比較

(續(xù)表4)

與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與治療后3 d比較，△P<0.05

2.5 兩組cTnI、CK-MB、MYO、BNP比較

治療后3 d和7 d ，兩組cTnI、CK-MB、MYO、BNP均較治療前降低(P<0.05)，且各時(shí)間點(diǎn)治療組cTnI、CK-MB、MYO、BNP均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組cTnI、CK-MB、MYO、BNP的比較

(續(xù)表5)

與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與治療后3 d比較，△P<0.05

2.6 兩組住院期間病死率和IABP率的比較

住院期間，對(duì)照組死亡8例，病死率22.22%，給予IABP11例，IABP率為30.56%；治療組死亡6例，病死率16.67%，給予IABP13例，IABP率為36.11%。兩組病死率和IABP率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

心源性休克可以引起全身多臟器發(fā)生缺血、缺氧、代謝障礙和重要臟器損害，是急性冠脈綜合征最常見(jiàn)的并發(fā)癥和最主要的死亡原因。PCI未普及之前，ACS合并CS病死率高達(dá)76%，隨著血運(yùn)重建術(shù)和心肺輔助技術(shù)的發(fā)展，ACS合并CS病死率雖然較前下降，但仍高達(dá)40%[10]。ACS患者發(fā)生CS最主要的原因是泵功能衰竭，這也是患者死亡的最主要原因。因此，降低ACS合并CS患者的病死率，提高生存率是目前急危重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)。ACS合并CS患者左心功能障礙，冠狀動(dòng)脈灌注減少，引起肺瘀血和缺氧。心輸出量降低，引起腦、肝、腎灌注不足，發(fā)生代謝障礙，同時(shí)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和促發(fā)炎癥反應(yīng)，加重微循環(huán)障礙和細(xì)胞缺氧，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者死亡。因此，改善左心功能和心輸出量，提高臟器灌注水平是治療CS的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療ACS合并CS主要以擴(kuò)容、血運(yùn)重建、溶栓、抗凝、IABP、體外膜肺氧合等治療為主，但是仍存在較高的病死率。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中，CVP和GEDI是從壓力和容積反映心臟前負(fù)荷的重要指標(biāo)[11]。SV反映心臟的射血能力，受心臟收縮力、靜脈回心血量、動(dòng)脈壓等影響。CI反映患者的心臟收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率。LVEF是反映心臟收縮能力最重要的指標(biāo)。cTnI、CK-MB、MYO是ACS患者心肌損傷的重要標(biāo)志物，當(dāng)發(fā)生ACS時(shí)cTnI、CK-MB、MYO在短時(shí)間內(nèi)急驟升高并達(dá)到頂峰，隨之下降，其水平越高[12]，反映心肌損傷和梗死范圍越嚴(yán)重，其水平越低，提示心肌損傷較輕和治療效果越好。BNP主要在心室合成，當(dāng)發(fā)生CS時(shí)，左心室負(fù)荷過(guò)重，左心心肌擴(kuò)張，心肌細(xì)胞大量分泌BNP，因此，BNP反映心室功能改變更敏感，更具特異性[13]。

ACS屬于中醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇，表現(xiàn)為胸痛、面色蒼白等癥狀?！鹅`樞·厥病》曰：“手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”若真心痛出現(xiàn)心腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛不能制水，水邪泛濫，凌心射肺，可出現(xiàn)喘促、水腫、心悸，重癥者陽(yáng)氣暴脫，亡陰亡陽(yáng)發(fā)生厥脫，甚至陰陽(yáng)離決。ACS發(fā)生CS主要是陰陽(yáng)兩虛引起陰陽(yáng)不順接，進(jìn)一步發(fā)展可以陰陽(yáng)俱損，終至陰陽(yáng)離決[14]。故治療ACS合并CS主要以益氣溫陽(yáng)，回陽(yáng)固脫為法則。參附注射液主要由紅參和附子的提取物組成，方中紅參大補(bǔ)元?dú)?，附子溫腎壯陽(yáng)，二藥合用，共奏益氣溫陽(yáng)，回陽(yáng)固脫之功效。《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云參附配伍乃“補(bǔ)頃刻生陽(yáng)于命門(mén)之內(nèi)，方之最神捷者也”。本研究將急性冠脈綜合征并發(fā)心源性休克患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，兩組均遵照指南給予抗心肌梗死和抗休克常規(guī)治療，必要時(shí)給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)，治療組加用參附注射液靜滴治療，結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后3 d和7 d，兩組中醫(yī)證候積分、cTnI、CK-MB、MYO均較治療前降低(P<0.05)，且各時(shí)間點(diǎn)治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。因?yàn)閰⒏阶⑸湟壕哂袦仃?yáng)益氣，回陽(yáng)固脫作用，故治療組面色蒼白、氣促等中醫(yī)證候改善更為明顯。參附注射液中的人參皂苷具有清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，改善線粒體超微結(jié)構(gòu)，抑制炎癥反應(yīng)而減輕心肌缺血-再灌注損傷，并且擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流，抑制血栓素A2和抑制血小板聚集，阻止冠脈進(jìn)一步堵塞，降低心肌耗氧量，從而改善心肌缺血，故治療后cTnI、CK-MB、MYO明顯降低。本研究結(jié)果還提示參附注射可以提高CI、LVEF、SV、CVP、MAP水平，降低HR、BNP水平。因參附注射液中烏頭堿可以激活心肌細(xì)胞上β受體，增加心臟搏動(dòng)幅度，增加心肌收縮力，增加心輸出量，升高血壓。人參皂苷可以強(qiáng)心，擴(kuò)張周圍動(dòng)脈，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心肌代謝，減輕心臟耗氧。因此，治療后治療組CI、LVEF、SV、CVP、MAP等心臟收縮功能明顯升高，BNP明顯降低。人參皂苷有降低異位節(jié)律點(diǎn)，改善心室間及房室間傳導(dǎo)性能的作用，故治療后HR明顯降低。

綜上所述，參附注射液治療急性冠脈綜合征并心源性休克可以改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心肌損傷標(biāo)志物，其治療效果隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而增加。