陳熾邦,魏偉民,張世軍,余 亮

(廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院,廣東 廣州 511300)

心房顫動(dòng)是急性腦梗死病因中較為獨(dú)特的一種亞型，由于血液在心房?jī)?nèi)滯留，其極易產(chǎn)生血栓，急性腦梗死伴房顫者往往起病急驟、預(yù)后差。目前臨床上主要使用 rt-PA靜脈溶栓治療，其可有效溶解血栓，促進(jìn)機(jī)體梗死血管的再通，從而恢復(fù)患者腦部的血流灌注量，改善患者預(yù)后，且在發(fā)病4.5 h內(nèi)運(yùn)用rt-PA靜脈溶栓治療效果更佳[1]。但對(duì)于治療時(shí)的使用劑量尚存爭(zhēng)議[2]，故筆者比較了低劑量和足量rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死合并房顫患者的效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年2月于我院治療的急性腦梗死合并房顫患者62例，研究經(jīng)過(guò)所有患者及其家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為45～80歲者。②發(fā)病時(shí)間小于4.5 h者。③心電圖檢查后示房顫者。④CT檢查未見腦出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往發(fā)生腦出血或CT示有出血傾向者。②凝血功能嚴(yán)重障礙者。③近期使用抗凝藥物者。

按擲硬幣法將62例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各31例。其中對(duì)照組男17例，女14例；平均年齡(58.63±6.41)歲；平均體重(63.48±10.31)kg；吸煙12例，飲酒22例；高血壓24例，糖尿病17例。觀察組男18例，女13例；平均年齡(59.17±5.48)歲；平均體重(62.76±10.05)kg；吸煙14例，飲酒20例；高血壓23例，糖尿病16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

兩組患者均使用rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co, KG，注冊(cè)證號(hào)S20110052，20 mg/支)靜脈溶栓治療。對(duì)照組予0.9 mg/kg足量治療，觀察組予0.6 mg/kg低劑量治療。均先將占總劑量的10%靜脈注射，剩余劑量在1 h內(nèi)靜脈滴注，密切觀察患者生命體征，并在治療后行腦部CT復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者臨床療效、凝血指標(biāo)及不良反應(yīng)的情況。使用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)對(duì)兩組患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)功能的缺損越嚴(yán)重，根據(jù)NIHSS評(píng)分減少情況劃分臨床療效，無(wú)效：患者評(píng)分減少<45%；有效：患者NIHSS評(píng)分減少46%～90%；顯效：患者NIHSS評(píng)分減少91%～100%。凝血指標(biāo)包括纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組凝血指標(biāo)比較

溶栓后觀察組FIB高于對(duì)照組，PT短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組APTT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組溶栓前后凝血指標(biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組腦出血比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，皮膚黏膜出血比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

急性腦梗死伴房顫在臨床上較為常見，患者由于血管內(nèi)皮受到長(zhǎng)期損傷、血流瘀滯、血流湍急等原因極易發(fā)生血栓，且多數(shù)發(fā)病急，病死率高。rt-PA靜脈溶栓治療可減少患者腦組織的損害，從而減少患者神經(jīng)功能的缺損，緩解疾病的進(jìn)展，但對(duì)于治療效果及不良反應(yīng)是否與治療劑量有關(guān)還存有爭(zhēng)議，故筆者研究了足量與低劑量rt-PA靜脈溶栓治療的效果和安全性。

rt-PA為第二代溶栓藥物的一種，其主要的活性成分為一種糖蛋白，rt-PA靜脈溶栓治療時(shí)可與機(jī)體血栓表面的纖維蛋白相結(jié)合，直接將纖溶酶原激活轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而使機(jī)體血栓中的纖維蛋白網(wǎng)架遭到破壞，進(jìn)而發(fā)揮溶栓作用[3]。本研究顯示，觀察組與對(duì)照組的臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明足量與低劑量rt-PA靜脈溶栓治療對(duì)患者神經(jīng)功能的改善效果差異不大。分析原因?yàn)榛颊呱窠?jīng)功能的缺損主要與半暗帶缺血有關(guān)，大多數(shù)半暗帶缺血后只能存活幾小時(shí)，故通過(guò)溶栓治療改善神經(jīng)功能缺損的關(guān)鍵在于溶栓時(shí)間，而非劑量。

FIB為纖維蛋白原，其可促進(jìn)血小板聚集，是凝血過(guò)程中重要的物質(zhì)；PT為凝血酶原時(shí)間，為血漿凝固所需要的時(shí)間，是臨床上抗凝治療的重要指標(biāo)；APTT為活化部分凝血活酶時(shí)間，其可反映內(nèi)源性凝血功能的狀態(tài)。本研究顯示，溶栓治療后，觀察組患者的FIB高于對(duì)照組，PT短于對(duì)照組，APTT與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明與足量rt-PA靜脈溶栓治療相比，低劑量治療在保證溶栓效果的同時(shí)能在一定程度上保護(hù)血小板功能，縮短機(jī)體凝血所用時(shí)間。分析原因?yàn)榈蛣┝恐委煏r(shí)機(jī)體血藥濃度低，使纖溶酶原的活化受到一定抑制，從而緩解了纖溶酶對(duì)FIB的過(guò)量水解，減少了溶栓治療對(duì)機(jī)體血小板功能的損害。

此外，由于rt-PA靜脈溶栓治療使纖維蛋白發(fā)生降解，致機(jī)體可能在短期內(nèi)發(fā)生纖溶亢進(jìn)而出血。本研究顯示，溶栓治療后觀察組腦出血及皮膚黏膜出血的發(fā)生次數(shù)少于對(duì)照組。說(shuō)明低劑量rt-PA靜脈溶栓治療能降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，這與吳瑞杰等[4]的研究結(jié)果相似，分析原因低劑量的rt-PA靜脈溶栓治療時(shí)，進(jìn)入機(jī)體循環(huán)的rt-PA濃度相對(duì)減少，降低了其對(duì)血管的損害。同時(shí)低劑量rt-PA可相對(duì)控制其對(duì)機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的影響，從而減輕對(duì)機(jī)體血-腦屏障的損傷，進(jìn)而減少出血的發(fā)生[5]。

綜上所述，低劑量rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死伴房顫患者不僅臨床效果好，且能降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用。