趙素平，劉麗，杜娟，蔡藝靈，袁軍，李自如

作者單位

1100101 北京戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心神經內科

2內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經內科

營養(yǎng)支持治療是卒中綜合治療的重要組成部分[1-2]。目前，對于卒中患者能量目標的確定標準并不統(tǒng)一。美國腸外腸內營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）及歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南推薦，危重癥患者以測量靜息能量代謝值（resting energy expenditure，REE）或應用體重法[25 kcal/（kg·d）]簡單計算或預測公式推算出的能量消耗值作為營養(yǎng)方案的參考目標[3]。研究發(fā)現(xiàn)，在重癥神經疾病患者中，包括腦梗死、腦出血、腦炎、吉蘭巴雷綜合征、椎管內腫瘤等，應用體重法計算的能量消耗值低于間接能量測量的REE，經預測公式推算的消耗值則低于體重法計算值[4]。對于神經危重癥單病種的能量消耗研究目前少有報道。本研究旨在觀察基于不同能量估算法的營養(yǎng)方案對急性重癥缺血性卒中能量代謝的影響，為患者提供個體化的營養(yǎng)支持治療方案，指導臨床營養(yǎng)的實施。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)納入2016年7月- 2018年1月入住內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經內科重癥監(jiān)護病房的重癥缺血性卒中患者。本研究方案通過了內蒙古醫(yī)科大學醫(yī)學倫理委員會審查，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：①經影像學頭顱CT或MRI證實，確診為缺血性卒中；②發(fā)病時間≤7 d，年齡≥60歲；③預計住院時間≥14 d；④急性意識障礙（GCS評分≤8分）[5]；⑤本次發(fā)病后處于營養(yǎng)風險中需進行營養(yǎng)支持治療[營養(yǎng)風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）≥3分][6]；⑥嚴重神經功能障礙（NIHSS評分≥15分）；⑦急性生理與慢性健康狀況評估系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分≥15分。

排除標準：①嚴重血流動力學不穩(wěn)定需要積極支持治療以維持組織灌注壓；②機械通氣氧濃度＞60%，并需頻繁調整吸氧濃度[7]；③酮癥及代謝性酸中毒；④嚴重慢性疾病或存在腫瘤；⑤發(fā)病前mRS評分≥3分。

入組后剔除標準：①記錄資料缺失不全；②研究期間因死亡、放棄治療等原因無法繼續(xù)接受治療；③病情發(fā)生重大變化，必須采取特殊治療方案。

1.2 數據采集 記錄患者的基線資料，包括性別、年齡、身高、體重，以及入院時NRS2002、GCS、NIHSS評分等。記錄主要觀察指標，包括營養(yǎng)支持治療前以及治療后第7天、第14天的上臂肌肉圍度、腰圍、淋巴細胞計數、前白蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白水平。

1.3 REE評估與營養(yǎng)實施 根據隨機數字法分為三組，分別按照經驗估算法（經驗組）、Harris-Benedict（H-B）校正公式（公式組）和間接能量測定法（間接能量測定組）測定的日需REE進行營養(yǎng)支持治療。

1.3.1 經驗能量估算法 臨床醫(yī)師根據患者標準體重及病情計算得到的能量消耗值（predicted resting energy expenditure，PREE）。按照2008年中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)指南建議中提供的REE供應標準[急性應激期20～25 kcal/（kg·d），代謝穩(wěn)定期25～30 kcal/（kg·d）]算出患者REE水平[8]。

標準體重（kg）=［身高（cm）-100］×0.9。

1.3.2 H-B校正公式 能量代謝值（calculated resting energy expenditure，CREE）=基礎能耗（basal energy expenditure，BEE）×C×應激系數（C為性別系數，男性1.16，女性1.19；應激系數以臥床1.25為標準）[9]。

其中W為標準體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲）。

1.3.3 間接能量測定法 運用代謝車（采用美國MEDGRAPHIC公司生產的CCM Express）測量REE（measured resting energy expenditure，MREE）[10]。該儀器由波形分析儀、微型計算機、二氧化碳分析儀、氧氣分析儀及收集氣體裝置組成，通過測量一定時間內分鐘通氣量、氧氣的消耗量（VO2）及二氧化碳的產生量（VCO2），根據Weir公式計算出MREE（kcal）=（3.94×VO2+1.11×VCO2）×1440。1.3.4 營養(yǎng)的實施 在對患者進行能量代謝評估后，由此制訂營養(yǎng)實施的方案。最初24 h內早期開始腸內營養(yǎng)，應當在48～72 h內達到能量代謝測定值。根據動態(tài)監(jiān)測的REE值，調整營養(yǎng)方案的能量供應，其中營養(yǎng)素等比供給。蛋白質為1.6～1.8 g/（kg·d），非蛋白熱卡（kcal）∶氮（g）為（100～120）∶1，其中糖（kcal）∶脂（kcal）為（1∶1）～（2∶1）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計數資料用頻數（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，方差齊時三組間比較采用單因素方差分析，整體分析有意義的變量，進一步兩兩比較采用LSD法。不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）表示，三組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，進一步兩兩比較行α校正。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，α校正時以P＜0.017為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 三組基線資料比較

2 結果

2.1 一般資料 共篩選出126例患者，經驗組39例，公式組43例，間接能量測定組44例。研究期間因記錄不完善、死亡、放棄治療及其他情況被剔除36例，其中，經驗組9例，公式組13例，間接能量測定組14例，三組最終均納入30例進行統(tǒng)計分析?？傮w年齡范圍為60～87歲，平均年齡71±8歲，男性51例（56.67%），女性39例（43.33%）。三組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 三組日需R E E比較 經驗組、公式組和間接能量測定組的日需R E E 計算值（1540.50±185.26vs2019.23±224.79vs1881.87±280.43 kcal/d），整體差異有統(tǒng)計學意義（P=0.0001）；進一步兩兩比較顯示，公式組高于間接能量測定組（P=0.001）和經驗組（P＜0.001），間接能量測定組高于經驗組（P＜0.001）。

2.3 三組營養(yǎng)指標比較 治療前，經驗組、公式組和間接能量測定組各營養(yǎng)指標（上臂肌肉圍度、腰圍、淋巴細胞計數、前白蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白水平），整體差異均無統(tǒng)計學意義。

治療7 d，三組僅淋巴細胞計數整體差異有統(tǒng)計學意義，進一步兩兩組間比較，間接能量測定組高于經驗組（P=0.010）和公式組（P=0.005），公式組高于經驗組（P=0.001）。

治療14 d，三組間腰圍、淋巴細胞計數和血紅蛋白水平整體差異均無統(tǒng)計學意義。三組間上臂肌肉圍度、血清前白蛋白、血清白蛋白整體差異均有統(tǒng)計學意義。上臂肌肉圍度兩兩組間比較，間接能量測定組和公式組高于經驗組（P=0.027、P=0.021），間接能量測定組和公式組差異無統(tǒng)計學意義。血清前白蛋白水平兩兩組間比較，間接能量測定組高于經驗組（P＜0.001）和公式組（P=0.011），但公式組和經驗組間差異無統(tǒng)計學意義。血清白蛋白水平兩兩組間比較，間接能量測定組高于經驗組（P=0.041）和公式組（P=0.013），公式組高于經驗組（P＜0.001）（表2）。

3 討論

相關研究發(fā)現(xiàn)H-B校正公式計算的REE值超出間接能量測定法測量值的5%～15%[7]，也有研究報道H-B校正公式計算值可能高于或低于患者的實際能量消耗[11-12]。本研究中H-B校正公式估計REE值最大，經驗能量估算法測REE值最小，與之前的研究有相似之處。三種測量值存在差異的可能性原因有：①危重癥患者的能量消耗參與因素較多，如患者應激反應、體溫與產熱作用、既往基礎疾病、體力活動和一些藥物的應用等；②呼吸機的維持代替了機體的自主呼吸，呼吸耗能下降，低能耗持續(xù)時間延長；③卒中發(fā)生后的早期能量消耗處于高代謝狀態(tài)，急性期后，能量消耗有下降趨勢，且有體溫、身高、年齡等因素的參與。間接能量測定法可涵蓋這些因素對患者能量代謝水平的影響，根據實際的耗氧量與排出的二氧化碳量動態(tài)監(jiān)測REE，而經驗能量估算法及H-B校正公式就略顯不足。此外，部分重癥缺血性卒中患者組織細胞攝取氧、利用氧的能力下降也會導致能量代謝水平減弱。既往研究報道危重癥患者，營養(yǎng)攝入過多或不足均不利于營養(yǎng)狀態(tài)的改善[13-14]。本研究結果證實，根據CREE制訂的高能量營養(yǎng)方案并未給患者帶來更多的營養(yǎng)改善，而經PREE給予的低能量營養(yǎng)攝入更難糾正患者的營養(yǎng)狀態(tài)，所以動態(tài)監(jiān)測REE水平，調整攝入的營養(yǎng)熱卡，對于患者是獲益的，這也是間接能量測定法的優(yōu)勢所在。

重癥缺血性卒中在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中具有強應激、高代謝的特點，是一種全身性疾病，會消耗大量的營養(yǎng)物質以保證機體需要，因此能量儲備大量耗損，這時候需要增加機體營養(yǎng)物質支持。血清白蛋白、前白蛋白均為急性負反應蛋白，被視為臨床工作中反映營養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標[15-17]，當血清白蛋白＜28 g/L時，87%的患者上臂肌肉圍度縮小。在患者存在神經功能缺損，營養(yǎng)缺乏的情況下，機體補體生成減少、淋巴細胞計數下降，導致機體免疫力下降[18]，依據PREE及CREE制訂的營養(yǎng)方案不能隨著患者營養(yǎng)狀況的變化隨時調整營養(yǎng)能量供給，可能使這兩種方案難以使營養(yǎng)治療效果達到最佳水平。本研究發(fā)現(xiàn)，依MREE制訂的營養(yǎng)方案改善重癥缺血性卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)效果更好，這與既往研究一致[19-20]，表明間接能量測定法對于患者能量代謝和營養(yǎng)狀態(tài)的評估效果是肯定的。然而，在臨床實踐中間接能量測定法仍不免存在一定缺陷，比如無法準確區(qū)分內源性和外源性基質使用，缺乏明確的質量標準以及難以在重癥監(jiān)護病房患者中達到穩(wěn)定狀態(tài)等[21]。

表2 三組營養(yǎng)指標比較

本研究顯示間接能量測定法接近人體真實需要，依此制訂的營養(yǎng)方案能更好地改善急性重癥缺血性卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)。未來間接能量測定法或可成為危重癥患者營養(yǎng)監(jiān)測與管理的重要手段之一。本研究也存在局限性，入組患者年齡偏大，研究時間短，病例數有限、未觀察患者的神經功能改善狀況等，未來還需更可靠的研究進一步證實。