張永紅

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院，北京 102200）

髖部骨折約占成人全身骨折的7.0%[1]， 一般在老年人群多見，這與老年人常伴有骨質(zhì)疏松、髖部肌肉保護性差、反應能力下降等特點有關(guān)，即便是輕微的外傷也可引起老年髖部骨折，因此其發(fā)病率較高[2]。 目前，髖部骨折一般采用手術(shù)治療，但因手術(shù)創(chuàng)傷而使患者術(shù)后需臥床休息一段時間。 長期臥床休息易誘發(fā)一些嚴重并發(fā)癥，如便秘和下肢靜脈血栓(DVT)。 骨折術(shù)后疼痛、臥床和排便姿勢改變等因素影響胃腸蠕動變慢從而增加便秘風險；同時患者因基礎疾病、術(shù)后制動、血流變慢則可增加DVT 的發(fā)生可能性[3]。 目前，對便秘和DVT 并無有效的治療手段， 關(guān)鍵在于預防?？梢姡訌妼Υ祟惢颊叩淖o理，降低其便秘和DVT 的發(fā)生風險是廣大臨床護理人員關(guān)注的熱點。 該研究對2016 年8 月—2018 年8 月收治的 105 例老年髖部骨折患者實施術(shù)后強化康復護理，在預防便秘和DVT 中獲得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集該院住院手術(shù)治療的老年髖部骨折患者210例。納入標準：（1）手術(shù)治療；（2）知情同意并簽字； （3）生命體征穩(wěn)定，可耐受手術(shù)；（4）血常規(guī)、糞便、尿常規(guī)及潛血試驗、凝血功能檢查均正常； （5）心、肺、腦血管功能、肝腎功能均正常；（6）精神、認知功能正常。 排除標準:（1）有腹部手術(shù)史者；（2）多發(fā)性骨折；（3）腹腔臟器有器質(zhì)性病變者；（4） 有急性出血性疾病史者；（5）肢體運動障礙及已有血栓形成者；（6）嚴重心、肝腎功能不全者；（7）合并惡性腫瘤者；（8）嚴重外周動脈血管疾病。 根據(jù)患者入院順序編號，單號者納入強化康復護理組， 雙號者納入常規(guī)組。 強化康復護理組105例，其中男 58 例，女 47 例，年齡 61～85 歲，平均年齡(66.3±11.4)歲；骨折類型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折為 57 例，股骨頸骨折 48 例；體重 46～80 kg，平均體重(56.8±10.5)kg；基礎疾?。焊哐獕?0 例，糖尿病43 例，冠心病22 例；致傷原因: 跌倒45 例， 車禍傷32 例， 高處墜落傷28例；就診至手術(shù)時間7 h～3 d 平均手術(shù)時間(1.5±0.3)d。常規(guī)組 105 例， 其中男 56 例， 女 49 例， 年齡 62～86歲，平均年齡(66.7±11.8)歲；骨折類型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折為 60 例，股骨頸骨折 45 例；體重 45～80 kg，平均體重(56.9±11.4)kg；基礎疾病：高血壓 45 例，糖尿病 42例， 冠心病 18 例； 致傷原因: 跌倒 48 例， 車禍傷 31例，高處墜落傷26 例；就診至手術(shù)時間6 h～3 d，平均手術(shù)時間(1.7±0.5)d。 兩組基本資料相似，具有可比性，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)組 術(shù)前術(shù)后采用常規(guī)護理，包括常規(guī)健康教育、心理護理、術(shù)前準備、體位指導等。 （1）針對便秘的護理：向患者講解便秘發(fā)生的危險因素、危害性及排便的必要性；指導患者攝入足夠的水分，每日飲水2～3 L，多吃富含膳食纖維的食物，少吃精細米面;術(shù)前床上訓練排便。指導患者進行腹部環(huán)形(右下腹→右上腹→左上腹→左下腹順序)按摩，對便秘患者可用開塞露輔助排便。 （2）針對 DVT 的護理：抬高患肢，觀察患肢腫脹疼痛狀況，穿彈力襪等。

1.2.2 強化康復護理組 在進行常規(guī)護措施時，強化預防便秘、DVT 形成的護理。 （1）強化預防便秘護理：①腹部按摩[4]: 術(shù)后采用中醫(yī)按摩護理技術(shù)進行腹部按摩，穴位取內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里、陽陵泉等。 采用點、按、壓、揉等方式按摩，每個穴位按摩 2～3 min，3 次/d，患者呼氣時放松，吸氣時用力按揉，待其有酸、脹、麻感后即可。按摩力度先輕后重再變輕。穴位按摩完后，讓患者取仰臥位并放松腹部，按摩者兩手重疊、掌心在患者臍右側(cè)約3 cm、臍下3 cm 處，目的是促進胃腸蠕動。 按摩半徑先大后小，手法輕柔，力度以患者可耐受為宜，按摩5～7 min。 按摩時應力隨形走，動作輕柔，幅度由小到大，直至產(chǎn)生腸蠕動。 按摩時觀察患者表情，傾聽患者主訴，一旦有不適感，立即調(diào)整手法和按摩力度。連續(xù)按摩3 d。②功能訓練:術(shù)后次日指導患者進行縮肛訓練和屏氣訓練，每天訓練3 次。

（2）強化預防DVT 護理：①加強DVT 發(fā)生的風險評估:用Auter 量表[5]進行DVT 風險評估，分低度危險(≤10 分)、中度危險(11～14 分)、高度危險(≥15 分)3 個等級。 對中危、高?；颊?，向其發(fā)放宣傳手冊，講解DVT 發(fā)生的原因、癥狀、危險因素及預防方法等相關(guān)知識，提高其及其家屬對DVT 的認知水平，從而積極配合護理及提高自我護理能力；并在其床頭掛警示牌，以便引起患者及其家屬重視，并提醒護士加強巡視。對高?；颊呓o予皮下注射低分子肝素，0.4 mL/次，1 次/d，宜在臍部下方區(qū)域輪流注射。②飲食指導:指導患者進食香菇、木耳等可減輕血液黏稠度的食物，少進食菠菜、蛋黃、牛肝富含維生素K 或難消化的食物，多進食香蕉、芹菜等可促進排便的食物。 ③早期運動:術(shù)后抬高雙下肢，禁止腘窩墊枕。 指導患者急性深呼吸訓練，以增加橫膈運動，降低胸腔壓力，促進血液回流。 指導患者活動患肢，主動鍛煉，進行被動按摩(自遠端向近端擠壓肌肉，促進血液循環(huán))等，鍛煉時循序漸進，活動強度由輕到重進行。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的便秘發(fā)生情況及臨床癥狀、每次排便時間差異，同時對比DVT 發(fā)生情況。

便秘癥狀包括腹脹、糞便形狀、自發(fā)排便、排便費力，每個癥狀評分 0～3 分。 腹脹評分：0 分是無腹脹，1分是輕度腹脹，2 分是腹脹明顯對日常生活工作無影響，3 分是腹脹明顯對生活工作影響較大；糞便形狀評分：參考 Bristol 糞便分型，0 分是 4～5 型，1 分是 3 型，2 分是 2 型，3 分是 1 型；自發(fā)排便評分：0 分是每日排便1～2 次，1 分——排便1 次間隔2～3 日，2 分——排便 1 次間隔 3～5 日，3 分-排便 1 次間隔 1 周以上；排便費力評分：0 分——排便不費力，1 分——排便稍費力，2 分-排便比較費力，3 分-需手法協(xié)助排便[6]。

下肢DVT 診斷[7]：術(shù)后第10 天對下肢靜脈進行多普勒超聲檢查，若靜脈管腔不能壓閉，管腔內(nèi)低回聲或無回聲，無血流或頻譜不受呼吸影響，同時患肢有局部壓痛明顯，疼痛劇烈，腫脹癥狀，即可診斷為下肢DVT；并對下肢深靜脈血流流速進行檢測。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用（）描述，兩組比較用 t 檢驗，頻率資料用[n(%)]描述，兩組比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者便秘情況比較

強化康復護理組便秘發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，排便時間明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），腹脹、糞便癥狀、自發(fā)排便、排便費力評分均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者便秘情況比較

2.2 兩組患者下肢DVT 發(fā)生情況比較

強化康復護理組DVT 檢出率、DVT 直徑明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），下肢深靜脈流速明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者下肢DVT 發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 術(shù)后強化康復護理對老年髖部骨折患者便秘的影響

便秘是髖部骨折患者常見的癥狀，尤其是老年患者，其發(fā)生率可高達50%～70%[8]。 老年髖部骨折患者由于機體耐受力差，極易受麻醉、術(shù)后臥床等因素的影響，其術(shù)后便秘風險較高。 便秘可加重老年患者的基礎疾病，不利于術(shù)后康復，且會增加患者心理壓力。以往在老年髖部骨折患者發(fā)生便秘時， 一般行導瀉、灌腸等法干預，但極易導致患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。 有效護理是預防便秘的重要方法[9]。

該研究結(jié)果顯示，強化康復護理組患者接受強化護理干預，主要包括飲用鮮梨汁、腹部按摩以及功能鍛煉，結(jié)果顯示，便秘發(fā)生率、癥狀各項評分及排便時間均低于常規(guī)組。 常規(guī)護理模式對老年髖部骨折患者的護理無計劃性和預見性，護士工作重心多集中在促進骨折愈合上， 認為便秘是術(shù)后患者的自身問題，與護理關(guān)系不大，這并不能滿足現(xiàn)代護理的需求。 為此該研究對強化護理組患者的護理進行強化。 通過用中醫(yī)按摩護理技術(shù)進行腹部按摩，有效地促進胃腸道的蠕動，促進胃腸功能恢復，利于肛門排氣和排便。 選取的按摩穴位可發(fā)揮疏通胃腑，消積化滯，調(diào)節(jié)氣機升降，調(diào)理氣血[10]。縮肛訓練和屏氣訓練則能刺激排便和提高患者腹壓[11]?？梢姡瑥娀o理干預可有效地降低老年髖部骨折患者的便秘發(fā)生風險。

3.2 術(shù)后強化康復護理對老年髖部骨折患者下肢DVT的影響

下肢DVT 發(fā)生時，患者會出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹、乏力等表現(xiàn)，多發(fā)生在左下肢。 畢春娟等[12]報道，在周圍血管病中，DVT 約占40%，病死率約10%。髖部骨折手術(shù)創(chuàng)傷會導致患者靜脈受損、 血流變慢及高凝狀態(tài)，這些因素均是DVT 發(fā)生的原因；而老年患者往往伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病，下肢DVT 發(fā)生風險更高。下肢DVT 發(fā)生后往往會擴散至整個肢體靜脈主干，若得不到及時有效處理極可能并發(fā)肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。下肢DVT 主要在預防。李桂真[13]研究指出，早期護理干預能明顯減少髖部骨折下肢DVT 的發(fā)生。該研究結(jié)果顯示，術(shù)后加強護理，通過加強DVT 的風險評估、術(shù)后飲食指導和運動指導后患者下肢靜脈血流速明顯變快，DVT 發(fā)生率較低，直徑也變??；通過床頭掛警示牌提醒護士加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。 術(shù)后早期運動有利于改善患者長期臥床引起的血流不暢的狀態(tài)。

飲食指導既可改善患者消化和通便防止便秘，還能降低血液粘度及刺激性食物對血管壁的刺激而預防DVT 的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)后強化康復護理可降低老年髖部骨折患者的便秘及下肢DVT 發(fā)生風險，值得臨床推廣借鑒。