喬艷峰

（山西華晉骨科醫(yī)院，山西太原 030000）

針對初次接受人工全膝人工關(guān)節(jié)術(shù)的過程中，特別是膝關(guān)節(jié)合并嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形時，常發(fā)現(xiàn)給予患者實施脛骨近端截骨術(shù)后，不能完全將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面截除[1]。 為了充分暴露松質(zhì)骨面，關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)面下的硬化骨板一定要除去，這就會出現(xiàn)脛骨平臺側(cè)骨缺損。 怎樣對脛骨骨缺損進行有效修復(fù)，使得脛骨平臺可以獲得穩(wěn)定，臨床中有很多的處理方式，常見的如自體骨移植、異體骨移植、植入假體等[2]。 該次選取該院2012 年2月—2015 年10 月接受初次TKA 術(shù)且合并脛骨骨缺損的患者55 例，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接受初次TKA 術(shù)且合并脛骨骨缺損的患者 55（65 膝）例。 其中，男性患者 16 例（20 膝），女性患者 39 例 （45 膝）。 年齡范圍：50～80 歲， 平均年齡（64.3±1.6）歲。 術(shù)前診斷：骨關(guān)節(jié)炎：40 例(56 膝) ， 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：8 例(9 膝)。

脛骨近端骨缺損的分型：依據(jù)骨缺損是否對外周骨皮質(zhì)產(chǎn)生累及而進行分型，包括兩種類型：非包容型及包容型。 該組病例當(dāng)中，非包容型患者：53 例（63膝），包容型：2 例（2 膝）。

骨移植種類：48 例（56 膝）使用自體骨（修正脛骨外側(cè)平臺后或使用股骨內(nèi)踝）移植，其中32 膝使用螺釘進行固定；1 例（1 膝）使用自體骨（股骨內(nèi)髁）+異體凍干骨進行移植修復(fù)，使用螺釘固定。 4 例（5 膝）使用自體髂骨移植修復(fù)，

2 例（3 膝）脛骨內(nèi)側(cè)平臺及股骨外髁發(fā)生同時缺損，使用異體冷凍行大塊骨移植，用螺釘進行固定。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中注意事項 假如脛骨一側(cè)平臺的最低骨缺損的與正常脛骨平臺的關(guān)節(jié)面相比低超過15 mm，需要將受損情況相對較輕一側(cè)的脛骨平臺的最高點作為截骨定位點。 針對包容型的骨缺損，一定要將硬化的囊壁和囊內(nèi)組織進行徹底的清除，有利于脛骨平臺的松質(zhì)骨和移植骨更快愈合。 針對非非包容型的骨缺損， 需要修整成為水平形臺階狀的骨缺損， 壁和底都是松質(zhì)骨， 對移植骨塊進行修整之后的性狀和厚度要跟脛。 當(dāng)植骨塊的厚度尺寸＞10 mm， 使用螺釘進行固定；植骨塊的面積超過1/3 的同側(cè)平臺面積時，需要至少使用2 枚螺釘來進行固定，注意盡可能將釘帽包埋在植骨塊當(dāng)中。 放置假體過程中，盡可能避免骨水泥狀態(tài)較稀時進行放置，以免骨水泥泄漏。 在骨水泥和放置假體發(fā)生固化前，在植骨塊的一側(cè)需要進行加壓固定。

1.2.2 術(shù)后相關(guān)注意事項及早期康復(fù) （1）術(shù)后當(dāng)天，將患者的患處進行30°左右的墊高促使靜脈血液更好回流。 定時使用血壓計對患者的血壓水平進行測量。冰袋用毛巾包裹后間接性的冰敷于患肢膝關(guān)節(jié)的周圍，30 min/次，3～4 次/d，連續(xù)冰敷 2 d，后期實施功能鍛煉時再聯(lián)合適當(dāng)?shù)谋蟆?指導(dǎo)并鼓勵患者實施收縮股四頭肌和腘繩肌的訓(xùn)練：在腘窩下墊上枕頭，膝關(guān)節(jié)屈曲到約20°左右， 下壓足跟， 使得腘繩肌發(fā)生收縮；伸直患肢，使得股四頭肌發(fā)生收縮；每個動作都維持 10 s 左右，然后放松，30 次/組，3 組～4 組/d。 （2）術(shù)后第2 d 將患肢伸直并抬高，仰臥，膝關(guān)節(jié)保持挺直，腳尖朝上， 慢慢將患肢抬高到約30°左右， 堅持約5s之后將患肢放下，約5 s 的休息之后，再次重復(fù)循環(huán)，15 次/組，3～4 組/d。 （3）術(shù)后 3 d 給予患者實施膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，輔助使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練器，初期訓(xùn)練角度30°左右即可。 調(diào)整好參數(shù)設(shè)置后，將電源打開，30 min/次，2 次/d，后期將活動角度逐漸增大，循序漸進。 （4）術(shù)后2 周左右，據(jù)不同的實際康復(fù)情況，實施主動膝關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)鍛煉，使用拐杖輔助進行下地。 術(shù)后3 周左右輔助使用助步器來下地接受行走康復(fù)鍛煉及輕度的負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）所有患者的隨訪結(jié)果。 （2）治療前、治療后的膝關(guān)節(jié)功能(KSS)評分。 主要包括兩個維度，功能評分及臨床評分，兩個維度各 100 分。 （3）治療前、治療后的膝關(guān)節(jié)活動范圍。 （4）治療后的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行所有研究數(shù)據(jù)進行整合及分析，計數(shù)資料[n(%)]相關(guān)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗檢測；計量資料的（）數(shù)據(jù)，行 t 檢驗檢測；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1） 所有55 例患者在接受治療后全部都接受隨訪， 隨訪時間范圍為：6～58 個月， 平均隨訪時間為（33.1±2.6）個月。

55 例患者在治療前，全部都合并出現(xiàn)屈曲攣縮畸形、外翻畸形或者內(nèi)翻畸形；在術(shù)后所有畸形都得到了有效的矯正，且疼痛感消失。 術(shù)后給予患肢進行X線復(fù)查， 結(jié)果提示假體下方未表現(xiàn)出骨質(zhì)缺損表現(xiàn)，假體的位置十分良好，下肢力線測量偏離約1°～2°。 所有患者術(shù)后3 個月左右，便能棄拐行走，自理生活。

（2）治療后的 KSS 評分為（85.2±2.1）分，顯著高于治療前的HSS 評分（15.1±0.6）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表 1。

表 1 治療前、治療后的膝關(guān)節(jié)功能(KSS)評分[（），分]

表 1 治療前、治療后的膝關(guān)節(jié)功能(KSS)評分[（），分]

組別 臨床評分 功能評分治療前（n=55）治療后（n=55）t 值P 值52.1±2.6 84.3±3.9 17.038＜0.05 50.4±2.9 89.6±4.1 18.746＜0.05

（3）治療后的膝關(guān)節(jié)活動范圍為（108.7±4.9）°，顯著高于治療前的膝關(guān)節(jié)活動范圍為（73.2±2.6）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表 2。

表 2 治療前、治療后的膝關(guān)節(jié)活動范圍[（），°]

表 2 治療前、治療后的膝關(guān)節(jié)活動范圍[（），°]

組別膝關(guān)節(jié)活動范圍治療前（n=55）治療后（n=55）t 值P 值73.2±2.6 108.7±4.9 19.462＜0.05

（4） 術(shù)后沒有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，X 線復(fù)查結(jié)果提示，未出現(xiàn)骨不愈合、骨移位、假體松動及骨吸收者。

3 討論

在初次接受TKA 術(shù)的過程當(dāng)中，特別是膝關(guān)節(jié)合并嚴(yán)重的骨性強直、內(nèi)翻畸形及外翻畸形時，骨缺損是十分經(jīng)常會遇到的問題，特別是脛骨近端發(fā)生骨缺損，對脛骨平臺進行重建是確保假體能夠長時間穩(wěn)定的一個關(guān)鍵點及重點[3]。 目前，臨床中對脛骨骨缺損進行修復(fù)的方式較多，包括骨水泥+螺釘，自體骨移植、異體骨移植等等[4]。 針對小范圍的包容型患者可以使用填充顆粒骨及骨水泥的方式；對于非包容型患者第一次截骨之后＜5 mm 的骨缺損厚度，也同樣可以使用填充顆粒骨及骨水泥的方式，抑或者通過二次截骨的方式，但是需要注意的是，實施二次截骨后的平面至少要保持在腓骨小頭之上，不能比正常的脛骨關(guān)節(jié)面低超過15 mm。

填充顆粒骨及骨水泥的優(yōu)點包括制備材料簡單，且骨水泥凝固之后就能堅強固定；但其主要缺點就是骨水泥不會對骨組織產(chǎn)生誘導(dǎo)錯用使其生長， 同時，骨水泥還會發(fā)生收縮、松動及斷裂等相關(guān)問題。 而二次截骨之后放置聚乙烯加厚墊片同樣可以使得膝關(guān)節(jié)獲得充分的穩(wěn)定。 針對脛骨平臺的骨缺損較大時，通常使用植入楔狀組合式假體，或使用異體骨或自體骨移植的方式。 除此之外，還存在著軟組織如肌腱、關(guān)節(jié)囊等不能跟金屬相愈合的情況，金屬墊的側(cè)緣十分容易對側(cè)副韌帶產(chǎn)生損傷，且楔形金屬墊片結(jié)合髓內(nèi)固定柄的部位十分容易發(fā)生斷裂等弊端。 而移植自體骨的優(yōu)點及特點十分多種多樣，如術(shù)后不會發(fā)生骨吸收，不會出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)、沒有抗原性，取材量大且簡便，花費少等[5]。特別是針對比較薄的骨缺損，可修正脛骨平臺近端和股骨遠(yuǎn)端髁，移植到骨缺損的位置，既可以避免重新在髂骨處切口取骨，同時也使得手術(shù)時間大大縮短。 該次研究中有48 例（56 膝）使用自體骨抑制修復(fù)骨缺損，效果理想且術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。

同時，在術(shù)后給予患者實施科學(xué)有效的康復(fù)鍛煉也具有十分重要的意義，其能夠促使患者血液更好的循環(huán)，使得肌肉力量得到恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)活動度，促使患肢更快更好的康復(fù)。

綜上所述，在初次接受TKA 治療過程中存在脛骨骨缺損者使用骨移植技術(shù)，可使得脛骨近端恢復(fù)其完整性，聯(lián)合術(shù)后早期康復(fù)干預(yù)，治療效果理想。