陳露，王靈敏

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇徐州 22100）

在臨床醫(yī)學(xué)中，腦卒中后偏癱患者較容易出現(xiàn)上肢功能障礙問(wèn)題，對(duì)于患者的生活質(zhì)量與心理健康都造成了巨大的影響[1]。 在臨床工作中，作業(yè)治療對(duì)于偏癱患者上肢功能改善收益較慢，效果不夠理想。 隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 經(jīng)顱直流電作為一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，安全無(wú)創(chuàng)，用于治療神經(jīng)及精神疾病。國(guó)外有文獻(xiàn)指出[2]，經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）結(jié)合作業(yè)治療能夠有效改善腦卒中后偏癱患者的上肢功能與日常生活活動(dòng)能力。 針對(duì)于此情況，特選取該院2018年 8 月—2019 年12 月收治的腦卒中偏癱患者 50 例作為該次研究對(duì)象， 分析觀察tDCS 結(jié)合個(gè)體化作業(yè)治療對(duì)偏癱患者上肢手功能和日常生活活動(dòng)能力的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）該次研究中患者均符合1995 年第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或 MRI 檢查明確；（2）均為首次發(fā)??；（3）存在上肢功能障礙；（4）無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，配合良好患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定者；（2）體內(nèi)有植入式電子裝置及治療部位金屬植入器件的患者；（3） 局部皮膚損傷或炎癥患者，有出血傾向的患者；（4）存在嚴(yán)重心臟疾病或其他內(nèi)科疾病的患者；（5）癲癇發(fā)作期的患者。作業(yè)治療組25 例患者中，男15 例，女10 例，年齡30～65 歲，中位年齡（47.24±8.12）歲，中位病程（47.24±8.12）d； 作業(yè)治療結(jié)合 tDCS 治療組 25 例患者中，男12 例，女 13 例，年齡 31～64 歲，中位年齡（46.32±7.41）歲，中位病程（46.12±8.04）d，兩組患者基線資料基本無(wú)差別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法與標(biāo)準(zhǔn)

該次研究中， 對(duì)照組給予個(gè)體化的作業(yè)治療，作業(yè)治療師需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行針對(duì)性的作業(yè)活動(dòng)設(shè)計(jì)，單次45min，并進(jìn)行針對(duì)性的日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練（穿衣，進(jìn)食，修飾，轉(zhuǎn)移等）。 BrunnstromⅠ-Ⅱ期主要進(jìn)行桌面上作業(yè)活動(dòng)，進(jìn)行軀干及肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練， 肩肘腕各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及手指的抓握訓(xùn)練，如握體操棒、水杯等；BrunnstromⅢ期坐站位下誘發(fā)肩肘前臂的分離動(dòng)作，降低上肢肌張力，進(jìn)行如木釘板、滾筒、磨砂板等作業(yè)活動(dòng)；BrunnstromⅣ-Ⅴ期單手進(jìn)行控球滾筒等作業(yè)活動(dòng)，進(jìn)行各種抓握、捏作業(yè)活動(dòng)， 如抓握、 捏起各種形狀、 大小、 重量物體；BrunnstromⅥ期進(jìn)行雙手協(xié)調(diào)性活動(dòng)，精細(xì)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)患者興趣愛(ài)好進(jìn)行文體娛樂(lè)活動(dòng)，如棋類(lèi)、撲克、麻將等，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行難度調(diào)整與訓(xùn)練內(nèi)容調(diào)整，醫(yī)護(hù)人員在旁進(jìn)行輔助，促進(jìn)患者的康復(fù)，直至患者可以獨(dú)立完成訓(xùn)練，1 次/d，45min/次。

觀察組在給予個(gè)體化作業(yè)治療同時(shí)進(jìn)行tDCS 治療，方法如下：該科采用儀器為IS200 型智能電刺激儀（陽(yáng)極置于并病灶側(cè)中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)（M1），體表定位采用國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)電極放置法 （即10～20 系統(tǒng)電極放置法），陰極置于對(duì)側(cè)肩部，刺激模式為直流電刺激，刺激強(qiáng)度為 1.0～1.5 mA，1 次 d/，20 min/次，6 次/周，治療 4 周[3]。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療前和治療完成后，采用Fugl-Meyer 量表上肢部分 (theupper -extremityportionoftheFugl -Meyermotorassessment，F(xiàn)MA-UE)、FTHUE-HK、 改良 Barthel 指數(shù)(modifiedBarthelindex，MBI)對(duì) 2 組患者進(jìn)行評(píng)定。

（1）FMA-UE:FMA-UE 中評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能的有10 大項(xiàng)，共 33 個(gè)小項(xiàng)。 上肢部分共66 分，每項(xiàng)都為0、1、2 分，根據(jù)完成情況評(píng)定，2 分為最高分，分?jǐn)?shù)越高功能越好。

（2）FTHUE-HK:FTHUE-HK 包 含 12 項(xiàng) 活 動(dòng) 測(cè)試， 按照偏癱上肢恢復(fù)的普遍規(guī)律排列成7 個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高，表示上肢功能越好。 該量表針對(duì)中國(guó)人群做了調(diào)整，信度效度均較好。

（3）MBI:MBI 共 10 項(xiàng)，總分 100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做數(shù)據(jù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)治療效果分析

兩組患者治療前，兩組的FMA-UE 評(píng)分、FTHUEHK 評(píng)分與 MBI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組患者治療后， 經(jīng)對(duì)比作業(yè)治療結(jié)合tDCS 治療組25例患者的FMA 評(píng)分、FTHUE-HK 評(píng)分與MBI 評(píng)分均明顯優(yōu)于作業(yè)治療組25 例患者的 FMA 評(píng)分、FTHUE-HK 評(píng)分與MBI 評(píng)分情況， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1、表 2。

表 1 治療前后 2 組 FTHUE-HK、MBI 評(píng)分比較[（），分]

表 1 治療前后 2 組 FTHUE-HK、MBI 評(píng)分比較[（），分]

組別治療前FTHUE-HK評(píng)分治療后FTHUE-HK評(píng)分治療前MBI 評(píng)分治療后MBI 評(píng)分觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）t 值P 值2.65±1.23 2.66±1.31 0.027＞0.05 4.85±1.24 3.71±1.31 3.159＜0.05 38.74±10.61 38.78±10.65 0.013＞0.05 66.19±14.57 56.42±11.72 2.612＜0.05

表 2 兩組患者治療前后 FMA-UE 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表 2 兩組患者治療前后 FMA-UE 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 治療前FMA-UE 評(píng)分 治療后FMA-UE 評(píng)分總分是66 分，結(jié)果是否合理？觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）t 值P 值16.34±12.24 16.38±12.22 0.011＞0.05 35.54±18.45 23.13±12.72 2.768＜0.05

3 討論

近些年來(lái)，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，雖然腦卒中的病死率已經(jīng)明顯下降，腦卒中偏癱而導(dǎo)致的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語(yǔ)癥等屬于常見(jiàn)的臨床癥狀，因此應(yīng)采用合理的治療方式對(duì)該疾病進(jìn)行治療。 在以往對(duì)于腦卒中后偏癱患者的后期康復(fù)治療中，往往采用常規(guī)藥物治療配合常規(guī)化康復(fù)治療，但是臨床的效果較為一般。 經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）是近年來(lái)興起的一種無(wú)創(chuàng)腦刺激技術(shù)，主要能夠通過(guò)微弱的直流電對(duì)于患者的大腦皮質(zhì)進(jìn)行刺激，從而起到改善患者神經(jīng)細(xì)胞膜電位電荷分布的作用，近年來(lái)應(yīng)用較為廣泛[5]。

tDCS 主要組成部分有陰極兩個(gè)電極片、 供電設(shè)備、刺激輸入控制組成，其中陰極能夠起到對(duì)人體大腦皮質(zhì)抑制的效果，陽(yáng)極可起到對(duì)人體大腦皮質(zhì)興奮的效果，陰陽(yáng)兩極采用微弱直流電，刺激大腦的皮質(zhì)，從而可以有效地增加神經(jīng)突觸活動(dòng)，對(duì)提升治療效果具有重要意義；tDCS 是一種非侵襲性操作技術(shù)， 主要利用微電流調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)，從而可達(dá)到對(duì)其興奮性改變的效果，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行tDCS，可幫助患者將患側(cè)大腦神經(jīng)的興奮性有效提升，對(duì)加快患側(cè)腦組織神經(jīng)功能恢復(fù)起到較好的促進(jìn)作用。 通過(guò)予以偏癱患者個(gè)性化作業(yè)，可以促進(jìn)偏癱早期軟弱無(wú)力肌群收縮，避免后期產(chǎn)生肌痙攣，將異常痙攣模式打破，對(duì)改善肌群間的平衡協(xié)調(diào)功能具有重要意義。 該次研究總結(jié)得出， 治療前兩組患者FMA-UE 評(píng)分、FTHUE-HK 評(píng)分、MBI 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后個(gè)體化作業(yè)治療結(jié)合tDCS 治療組患者的FMA-UE 評(píng)分、FTHUE-HK 評(píng)分與 MBI 評(píng)分都明顯優(yōu)于個(gè)體化作業(yè)治療組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果充分說(shuō)明了，在對(duì)腦卒中后偏癱患者的康復(fù)治療中，與個(gè)體化作業(yè)相比，采用tDCS 結(jié)合個(gè)體化作業(yè)療法，能夠有效幫助患者改善患者的上肢手功能，并有效改善患者日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述， 在對(duì)腦卒中后偏癱患者的康復(fù)治療中， 采用tDCS 結(jié)合作業(yè)治療相對(duì)于單純采用單純作業(yè)治療方法而言， 能夠有效改善患者的上肢手功能，并有效改善患者日常生活活動(dòng)能力，效果顯著確切。