袁媛，陶鳳，曹陽，周媛華，陳婕

（鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212000）

腦卒中，又叫腦中風(fēng)、腦血管意外，這是一種具有極高致殘、致死率的急性腦血管疾病。 文獻記載，由于大腦具有可塑性、功能重組性，腦卒中的主要作用部位是在腦部[1]。 腦卒中恢復(fù)期常指發(fā)病2 周后或一個月至半年內(nèi)[2]。 因此，在腦卒中恢復(fù)期對其進行適當(dāng)護理，改善腦卒中患者運動功能、正常生活能力。 但是，當(dāng)前一些常規(guī)性的護理模式對于腦卒中恢復(fù)期患者的肢體功能康復(fù)干預(yù)效果并未取得預(yù)期效果。 因此，該研究通過情志護理聯(lián)合穴位按摩進行干預(yù)，探討其效果，以2018 年5 月—2019 年6 月為研究段，具有良好的臨床應(yīng)用實效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病房收治的腦卒中患者作為研究對象。 根據(jù)干預(yù)方法分為對照組（30例）和觀察組（30 例）。 對照組：男女分別為 21 例、9例，年齡 42～77 歲，平均年齡（58.1±9.45）歲；觀察組：男女分別為 21 例、9 例， 年齡 46～81 歲， 平均年齡（60.27±10.36）歲。 患者的病癥主要表現(xiàn)為偏癱、頭痛、意識不清、言語障礙。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 以第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點為診斷標(biāo)準(zhǔn)，偏癱癥狀為該側(cè)首發(fā)，所診斷的新發(fā)腦梗塞或腦出血患者，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診，且符合：生命體征穩(wěn)定，GCS 評分＞8 分；40 歲＜年齡＜80 歲；有肢體功能障礙；病程大于14 d，小于6 個月的患者；愿簽知情同意書的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近期有溶栓適應(yīng)指征或已溶栓的，或有下列情況之一：有意識、精神、智能障礙病史；合并患肢失認(rèn)失用；合并帕金森綜合征；活動性肝病，肝腎功能不全；合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病;關(guān)節(jié)攣縮和或強直；癲癇；水電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病，呼吸功能衰竭；充血性心力衰竭；惡性進行性高血壓；裝有心臟起搏器；嚴(yán)重營養(yǎng)不良；年齡大于80 歲或者小于40 歲；不配合治療者；出血性或缺血性卒中病程小于14 d 或超過6 月；外地?zé)o法隨訪者。

1.2 方法

患者納入后，兩組均進行康復(fù)科常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 對照組 按國家中醫(yī)藥管理局2013 年制定的中風(fēng)（恢復(fù)期）等13 個病種中醫(yī)護理常規(guī)進行：對半身不遂證候注重指導(dǎo)協(xié)助患者良肢位擺放、 肌肉收縮及關(guān)節(jié)運動；對舌強語塞證候進行字、詞、句訓(xùn)練，訓(xùn)練患者發(fā)音肌肉； 有吞咽困難證候以攝食訓(xùn)練和體位訓(xùn)練為主；戒煙酒、慎避外邪；做好良姿位擺放等功能鍛煉。

1.2.2 試驗組 康復(fù)護理部分采用手法按摩結(jié)合情志護理措施進行干預(yù)，其他護理同對照組。兩組患者護理干預(yù)1 個月后進行效果評價。（1）情志護理。①給予常規(guī)心理護理。 在患者入院時讓患者進入角色，既讓患者承認(rèn)現(xiàn)實，幫助患者及家屬了解疾病的過程，鼓勵患者表達他所承受疾病的感受。 對患者提出的問題耐心解答并注意禮貌性語言，讓患者知道經(jīng)過積極的康復(fù)訓(xùn)練后，生活自理能力將大幅度提高。 ②以情勝情：積極吸收“喜勝憂”中醫(yī)理念，采用中醫(yī)辨證理論“以情勝情”的思想，利用“喜”來抑制腦卒中患者的抑郁。通過各種方法，將幽默風(fēng)趣的故事講給患者，通過幽默風(fēng)趣的故事調(diào)整腦卒中患者的情緒， 逐漸消除抑郁、悲傷、消極情緒。 在腦卒中患者住院時期，護理人員應(yīng)加強與腦卒中患者溝通交流，或者與其他人多溝通多交流，通過各種方法來引導(dǎo)腦卒中患者回憶過往愉快的事情， 并讓其不斷地將愉快的事情講述出來，達到梳理情緒的效果，通過訴說來達到以情勝情。 ③借情。 在腦卒中患者的康復(fù)護理時，要結(jié)合腦卒中患者的個體情況，如個人愛好、學(xué)識水平、性格特點，選擇同質(zhì)類的音樂播放給腦卒中患者聽。 例如，將絲竹、“喜相逢”等喜悅、慢節(jié)奏和歡快的音樂播放給抑郁腦卒中患者反復(fù)聽；將春江花月夜、梁祝等節(jié)奏舒緩、音調(diào)高低起伏平緩的歌曲播放給腦卒中焦慮患者反復(fù)聽。 總之，在選擇聽取何種音樂時應(yīng)結(jié)合病案個體特質(zhì)選擇。 此外，每天治療結(jié)束后，再播放錄制好的節(jié)目或者觀看歌舞表演等令人身心愉悅的節(jié)目或歌曲，結(jié)束后的節(jié)目播放以每天1 次為宜，且每次的時間可選在1 h 左右。 ④安靜神志：通過靜坐、靜臥或者靜立一段時間（常為30 min）來達到自我控制，即通過靜坐、靜臥或者靜立來引導(dǎo)患者在大腦中回憶或者想象其喜歡的場景，或者在做自己喜歡做的事情，以自我情緒控制來達到一念代萬念，緩解抑郁情緒及焦慮不安的效果。 （2）穴位按摩：在對患者進行情志護理的基礎(chǔ)上，再對其進行相應(yīng)的穴位按摩，在患者仰臥時，可選擇腦卒患者癱側(cè)內(nèi)關(guān)穴、合谷、少海以及上肢曲池等相應(yīng)穴位，癱側(cè)下肢則可選擇昆侖、膝眼、涌泉穴、承山等處穴位。 術(shù)者用其一手與腦卒中患者的合谷相互交叉，并讓術(shù)者用其拇指指腹來按壓腦卒中患者的合谷穴， 用中指或者示指來按壓腦卒中患者的內(nèi)關(guān)穴，此外，術(shù)者還可以用其另一只手指的拇指按壓患者曲池穴，術(shù)者用其中指或者示指來按壓腦卒中患者的少海穴，并托住肘關(guān)節(jié)，用兩手將腦卒中患者上肢托起，術(shù)者用其指壓相關(guān)的穴位，使肱骨外旋，然后依次使腦卒中患者的肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋、上舉、肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)背伸、腕曲、內(nèi)外旋等；緊接著，術(shù)者用其一手拇指、示指來分別按壓腦卒中患者的癱瘓下肢的雙膝眼穴，用其另一手的中或示指來按壓腦卒中患者的海穴，術(shù)者的拇指按壓腦卒中患者的昆侖穴，然后用雙手合力將腦卒中患者癱瘓下肢抬起，再使腦卒中患者的髓關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋，此外，原先的指壓腦卒中患者外膝眼的術(shù)者一手改為握住患者一側(cè)小腿，并用中、示指捏壓腦卒中患者的承山穴，再用雙手來使患者的下肢屈膝、髖，這時術(shù)者兩手所壓的腦卒中患者的穴位保持不變，活動病患的踩關(guān)節(jié)，使其背屈、跖屈、左右旋轉(zhuǎn)等，如此反復(fù)10～20遍。 在此過程中可保持腦卒中患者的良好肢體功能位；在穴位按摩過程中可讓腦卒中患者選擇平臥與側(cè)臥交替方式進行，一般應(yīng)保持1～2 h 翻身依次，盡量減少患側(cè)的臥位，減輕和預(yù)防腦卒中患者的肢體受壓。

住院期間對家屬培訓(xùn)以上康復(fù)方法，以便患者出院后繼續(xù)康復(fù)。 未住滿1 個月的患者采用電話訪問或上門隨訪，了解并指導(dǎo)患者的康復(fù)情況，并進行效果評定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)情況評定 神經(jīng)功能缺損評分（CNS），從意識、凝視、表情等方面對患者的神經(jīng)、運動功能缺損情況進行綜合評估，總分為45 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重；Barthel 指數(shù)的評分， 包括穿衣、進食、修飾、如廁等10 項，總分為 100 分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力最好。

1.3.2 負性情緒評定 漢密爾頓焦慮量表（HAMA），共14 項，除第14 項（會談時行為表現(xiàn)）需要結(jié)合觀察外，其他13 項都需要依托患者口頭敘述予以評分， 還要注重觀察者主觀體驗。 總體評分為5 級，總分?jǐn)?shù)為29分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮越重[3]。漢密爾頓抑郁量表（HAMD），共24 項，分5 個級別，總分?jǐn)?shù)為45 分，分?jǐn)?shù)越高抑郁越嚴(yán)重[4]。

1.3.3 生活質(zhì)量評定 生活質(zhì)量量表（SF-36），共36 個條目，包含軀體功能、心理衛(wèi)生軀體角色、總體健康、社會功能等8 個維度，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高，體現(xiàn)生活質(zhì)量越高。

1.3.4 肢體功能 分別于治療前、 治療一個月后采用Brunnstrom 量表及簡式 Fugl-Meyer 運動評分（FMA），評估試驗組和對照組肢體運動功能。 其中，Brunnstrom量表包括手指、下肢和上肢3 個運動部分，每個部分又按照I-Ⅳ分級，總分6 分，分?jǐn)?shù)越高，表示肢體的運動功能越好。FMA 評分，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示肢體運動功能障礙程度越大。

1.4 統(tǒng)計方法

將所有患者病歷數(shù)據(jù)采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，用[n(%)]表示、χ2檢驗，用（）表示，t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組臨床療效的比較

2.2 肢體功能

兩組治療前的Brunnstrom 和FMA 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。 采用情志護理綜合穴位按摩護理一個月后， 試驗組與對照組Brunnstrom與FMA 評分均較護理前呈現(xiàn)顯著提升，并且試驗組要高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表 2 兩組治療前后 Brunnstrom 和 FMA 評分比較[（），分]

表 2 兩組治療前后 Brunnstrom 和 FMA 評分比較[（），分]

組別Brunnstrom-手評分治療前 治療1 個月 t 值 P 值FMA 評分治療前 治療1 個月 t 值 P 值試驗組（n=30）對照組（n=30）2.52±1.21 2.49±1.18 3.44±1.30 3.34±1.22 5.231 2.404 0.021 0.054 30.26±12.42 34.17±13.63 68.98±26.52 55.89±24.09 2.406 1.385 0.019 0.069

2.3 生活能力與生活質(zhì)量

干預(yù)1 個月后， 兩組SF-36 得分均高于干預(yù)前，試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組HAMA、HAMD 得分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表 3、表 4、表 5。

表 3 生活能力與生活質(zhì)量[（），分]

表 3 生活能力與生活質(zhì)量[（），分]

組別HAMD護理前 護理后HAMA護理前 護理后試驗組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值26.3±4.2 26.6±3.9 0.273 0.785 21.1±4.0 25.1±5.7 2.989 0.005 16.1±4.6 16.2±4.5 0.082 0.935 11.3±4.0 15.2±4.7 3.298 0.003

表4 兩組BI 指數(shù)比較

3 討論

腦卒中作為一種常見的、 突發(fā)性腦部血液異常，具有很強的致殘率和致死率，主要是因為腦卒中損害患者的部門的腦部，給患者健康和日常生活帶來了嚴(yán)重影響，臨床護理難度較大。 大腦具有很好的功能重組性和可塑性，因此，做好腦卒中患者的干預(yù)十分必要，不僅能夠有效幫助患者恢復(fù)生活能力，還可以通過按摩等手段幫助患者恢復(fù)肢體運動功能。

腦卒中的致病原因主要有吸煙、 不良飲食習(xí)慣，以及高血壓、糖尿病等引起。 腦卒中后抑郁的發(fā)表率約為40%[5]，因此，臨床上要采取適當(dāng)?shù)奶幚韺︻A(yù)后至關(guān)重要。 情志護理結(jié)合穴位按摩，通過移情、安神定志、借情的護理等措施干預(yù)，讓腦卒中患者始終保持一個良好心理狀態(tài)，提升自身與他人溝通、交流的醫(yī)院，從而對消除自身抑郁、恐懼等異常情緒，提升日常生活能力具有顯著效果，結(jié)合穴位按摩針對相應(yīng)穴位的按摩，達到醒腦開竅、理氣解郁、安神定志和清熱化濕的效果。 康復(fù)理論認(rèn)為，腦卒中后患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)無論是在功能上還是在結(jié)構(gòu)上都具有很好的重新組織能力或可塑性，通過適當(dāng)?shù)耐獠扛深A(yù)，大腦中的部分神經(jīng)元實現(xiàn)再生。 基于康復(fù)治療理念，輸入正常運動功能模式影響輸出，促進腦卒中患者預(yù)后肢體正常功能模式形成，最終幫助患者最大限度地恢復(fù)運動功能。

康復(fù)訓(xùn)練的模式多樣、方法眾多，該研究基于腦卒中患者恢復(fù)期在肢體被動運動基礎(chǔ)上，配合情志護理、 穴位按摩對腦卒中恢復(fù)期肢體功能預(yù)后進行干預(yù)。 從中醫(yī)的視角來看，無論是缺血性腦卒中，還是出血性腦卒中，其病理均是由于淤血的存在所致。 因此，利用穴位按摩的手法做好活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。 為此，在康復(fù)護理方案中配合穴位按摩，就起到很好的活血化瘀、舒筋活絡(luò)，恢復(fù)肢體正常生理功能。 此外，從心理角度來看，腦卒中患者留下的肢體功能障礙，又不利于患者康復(fù)信心的樹立。 可見，腦卒中患者肢體恢復(fù)也要高度關(guān)注患者的心理活動， 通過心理干預(yù)，利用情志護理，幫助腦卒中患者恢復(fù)信心，積極配合護理人員做好護理工作。從表5 可以看出，1 個月后試驗組的患者“SF-36 生存質(zhì)量評分”顯著高于對照組。 可見，情志護理結(jié)合穴位按摩對腦卒中患者的護理效果良好，能夠有效起到緩解患者抑郁等不良情緒，改善肢體功能，提高日常生活能力，對患者康復(fù)具有良好效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。

表5 兩組患者入院時、1 個月后的SF-36 生存質(zhì)量評分的比較[（），分]

表5 兩組患者入院時、1 個月后的SF-36 生存質(zhì)量評分的比較[（），分]

維度 入院時對照組（n=30） 試驗組（n=30）1 個月后對照組（n=30） 試驗組（n=30）PF RP BP GH VT SF RE MH P 值49.34±5.49 60.35±5.54 75.96±8.55 76.60±3.11 58.56±4.12 58.13±3.55 76.46±2.55 69.16±2.35 0.02 48.15±5.95 63.66±3.64 76.56±5.55 75.33±3.64 56.46±5.21 56.31±3.11 75.26±6.62 68.66±5.24 0.01 52.26±6.67 65.24±8.64 79.13±8.22 77.69±4.03 61.36±3.47 59.46±3.52 77.98±3.67 71.57±3.89 0.01 65.34±6.55 70.57±8.98 78.66±5.11 78.67±3.64 60.61±4.17 58.96±2.47 76.57±2.97 70.21±4.52 0.01