竇志成

（天水市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，甘肅天水 741000）

腹腔鏡子宮全切術(shù)（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是婦科常見(jiàn)的一種手術(shù)類(lèi)型，常用于子宮肌瘤及惡性腫瘤等疾病的治療中，該手術(shù)方式具有療效滿意、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢(shì)[1]。而在TLH 的過(guò)程，患者需要進(jìn)行深度的麻醉，在術(shù)后麻醉蘇醒期間，受麻醉藥、肌松藥、神經(jīng)阻滯藥等殘余藥物作用的影響，使得機(jī)體保護(hù)性反射不能及時(shí)的恢復(fù)，這樣極容易使患者出現(xiàn)氣道阻塞、換氣不足、循環(huán)功能穩(wěn)定性下降等并發(fā)癥，這對(duì)患者術(shù)后康復(fù)不利。 為了改善行TLH 患者治療后的蘇醒質(zhì)量，需要做好麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理干預(yù)工作[2]。 快速康復(fù)外科（Fast Track Surgery，F(xiàn)TS）是一種新型的護(hù)理模式，主要是借助具備循證醫(yī)學(xué)論證的措施進(jìn)行干預(yù)，最大程度降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者早日康復(fù)，近年來(lái)該護(hù)理模式被廣泛應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。 該次研究中也具體探討將FTS 理念應(yīng)用到TLH 患者麻醉復(fù)蘇期中的效果， 以2018 年2 月—2019 年12 月為研究段，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的32 例擇期采取TLH 手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有的患者均經(jīng)CT、MRI 等影像技術(shù)檢查確診為子宮肌瘤，患者均具有良好的手術(shù)指征[3]。 （2）患者的凝血功能以及肝腎功能均正常。 （3）在手術(shù)前患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉或者腹腔鏡手術(shù)治療禁忌的患者。（2）合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙疾病的患者。 （3）手術(shù)治療禁忌或者認(rèn)知功能障礙的患者。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分成兩組：觀察組16 例，年齡23～66 歲，平均年齡（46.2±2.1）歲；手術(shù)時(shí)間72～95 min，平均手術(shù)時(shí)間（84.5±1.6）min。 對(duì)照組16 例，年齡25～66 歲，平均年齡（45.9±1.9）歲；手術(shù)時(shí)間74～96 min，平均手術(shù)時(shí)間（84.2±1.4）min。 對(duì)比兩組患者在一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均是由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施TLH手術(shù)，在術(shù)中兩組患者均是采取全身麻醉的方式。 對(duì)照組在麻醉復(fù)蘇期予以常規(guī)的護(hù)理，主要內(nèi)容包括密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率等基礎(chǔ)生命體征、保持患者呼吸道時(shí)刻在通暢的狀態(tài)、 維持機(jī)體中水電解質(zhì)的穩(wěn)定、 按照患者的是情況及需求予以合理的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，針對(duì)已經(jīng)蘇醒的患者予以心理安慰劑鼓勵(lì)，緩解患者的不良情緒，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

觀察組則在對(duì)照組常規(guī)的護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施FTS理念指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理干預(yù)貫穿到整個(gè)復(fù)蘇期，具體護(hù)理措施包括以下幾方面：（1）限制術(shù)后輸液。在術(shù)后護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者的血壓與心率等基礎(chǔ)生命體征，采取限制性輸液的措施來(lái)維持比較低的液體攝入，攝入的液體主要是林格液，控制輸入量為10～15 mL/（kg·h），通過(guò)控制輸液以免輸液過(guò)多加重心肺負(fù)擔(dān)引起的病情增加情況。（2）預(yù)防低體溫發(fā)生。護(hù)理人員使用體溫探頭每隔10min 測(cè)量并且記錄患者的體溫，且為患者覆蓋保溫毯，控制體溫在37℃，針對(duì)使用保溫毯仍舊不能升高體溫的情況可以將室內(nèi)溫度適當(dāng)調(diào)高。 （3）早期拔除氣管導(dǎo)管。 在患者能夠睜眼及自主呼吸的時(shí)候，根據(jù)以下指標(biāo)考慮進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔管：潮氣量大于350 mL，呼吸頻率大于10 次/min，不進(jìn)行吸氧的時(shí)刻SpO2大于95%可以維持5～10 min。 在拔管的時(shí)候應(yīng)先吸痰， 同時(shí)使用丙泊酚來(lái)維持直到導(dǎo)管完全拔出，這樣可以避免拔管操作對(duì)患者造成刺激。 （4）合理鎮(zhèn)痛。 每隔15 min 使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛程度， 針對(duì)VAS 評(píng)分大于3 分的患者，可以使用2 μg/kg 舒芬太尼混合100 mL 生理鹽水經(jīng)靜脈泵入的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛， 鎖定泵入時(shí)間為20 min。若采取該方法鎮(zhèn)痛效果不理想的患者可以遵醫(yī)囑為患者注射哌替啶進(jìn)行鎮(zhèn)痛。 針對(duì)VAS 評(píng)分在7 分以上的患者采取多模式鎮(zhèn)痛的方式，主要是鎮(zhèn)痛泵泵藥、肌注哌替啶、語(yǔ)言安慰及注意力轉(zhuǎn)移等聯(lián)合鎮(zhèn)痛的方式。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)患者術(shù)后4 h 的疼痛評(píng)分與躁動(dòng)評(píng)分。 其中疼痛評(píng)分主要是使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS 評(píng)分是一個(gè)標(biāo)有0～10 分的刻度尺， 其中0分代表無(wú)痛，10 分代表劇痛， 中間數(shù)字代表不同等級(jí)的疼痛， 患者根據(jù)自己的實(shí)際情況對(duì)應(yīng)相應(yīng)的刻度。躁動(dòng)評(píng)分主要是采取Riker 鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0～3 分，其中0 分表示患者安靜、配合、無(wú)掙扎，可配合醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言喚醒；1 分為導(dǎo)管吸痰的時(shí)候肢體輕微活動(dòng)， 但是使用語(yǔ)言安撫及解釋可以改善；2 分為無(wú)外界刺激的時(shí)候出現(xiàn)間斷性的煩躁不安及肢體掙扎，存在反抗的表現(xiàn)但是不需要進(jìn)行制動(dòng)；3分是劇烈掙扎，持續(xù)煩躁不安，需要醫(yī)護(hù)人員采取合理的方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛， 且對(duì)醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言喚醒不配合。 此外統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間與住院時(shí)間，評(píng)估患者康復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，計(jì)量資料用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)情況比較（±s）

組別疼痛評(píng)分（分）躁動(dòng)評(píng)分（分）術(shù)后排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組（n=16）對(duì)照組（n=16）t 值P 值2.45±0.42 3.51±0.54 6.198 0.000 1.26±0.27 1.71±0.36 4.000 0.000 12.26±1.84 20.17±2.41 10.435 0.000 6.23±0.94 8.41±1.25 5.575 0.000

3 討論

TLH 是婦科常見(jiàn)的手術(shù)類(lèi)型，主要是用于治療子宮肌瘤疾病，該手術(shù)治療方式具有療效好、創(chuàng)傷小等諸多的優(yōu)勢(shì)[4]。 但是因?yàn)槭中g(shù)類(lèi)型較特殊，為此在術(shù)中常常需要予以患者全身麻醉，采取全身麻醉的方式會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，使得患者在麻醉復(fù)蘇期見(jiàn)極容易出現(xiàn)劇烈疼痛、躁動(dòng)及呼吸困難等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者的康復(fù)造成巨大影響，因此在TLH 麻醉復(fù)蘇期間還需要做好患者的護(hù)理干預(yù)工作。

常規(guī)針對(duì)麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理干預(yù)方法常缺乏針對(duì)性，這使得護(hù)理效果往往不佳。 隨著護(hù)理理念的發(fā)展，F(xiàn)TS 也被廣泛用于行手術(shù)治療患者的圍術(shù)期護(hù)理中，該護(hù)理模式最早是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet 在2001年率先提出的概念，這一護(hù)理概念一經(jīng)提出就被歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家積極推廣到本國(guó)的醫(yī)療體系中。 FTS 理念的總體目標(biāo)并不是患者早日出院， 也并非生省錢(qián)，而是借助經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的一系列具有循證依據(jù)的醫(yī)學(xué)措施來(lái)達(dá)到減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的目的，降低手術(shù)及麻醉對(duì)患者造成的損傷，大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。對(duì)TLH 麻醉復(fù)蘇期的患者，實(shí)施FTS 的護(hù)理干預(yù)，主要是可借助限制輸液、低體溫管理、早期拔管及合理鎮(zhèn)痛等干預(yù)措施的實(shí)施， 促進(jìn)患者的康復(fù)，如限制輸液能夠維持最佳微循環(huán)灌注，這有利于維持患者器官功能的穩(wěn)定；低體溫管理可以解除因體溫引起的術(shù)后蘇醒延遲情況，最大程度地減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；早期將氣管導(dǎo)管拔除可以避免長(zhǎng)期插管引起的氣道損傷情況，同時(shí)還可以減少肺部不適；合理鎮(zhèn)痛可以減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)， 避免術(shù)后患者病理生理改變，促進(jìn)患者早日康復(fù)。 該次研究結(jié)果也顯示，相對(duì)比實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，實(shí)施FTS 護(hù)理措施的觀察組在疼痛及躁動(dòng)評(píng)分上明顯更短，在術(shù)后排氣及住院時(shí)間上觀察組明顯比對(duì)照組更短，這也提示FTS 護(hù)理實(shí)施效果滿意。

綜上所述，針對(duì)采取TLH 治療的患者，在術(shù)后麻醉復(fù)蘇期實(shí)施FTS 理念的護(hù)理干預(yù)方式，可以顯著降低患者術(shù)后疼痛，減少躁動(dòng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，因此值得推廣使用。