王滿，汪世高

（1.湖北省英山縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北黃岡 438799；2.湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，湖北省黃岡 438799）

隨著加速康復外科（ERAS）理念應用的不斷擴大和經(jīng)驗的積累， 臨床各科均逐漸制定自己的?？艵RAS 指南。 國內(nèi)外許多研究對腹腔鏡直腸癌手術中應用ERAS 進行探索， 但多集中于圍術期ERAS 操作對術后結(jié)局指標的影響[1]，較少報道ERAS 對麻醉相關指標的影響。 目前，腹腔鏡手術治療結(jié)腸癌的病例數(shù)越來越多，因此，了解ERAS 對腹腔鏡直腸癌手術患者麻醉相關指標的影響有利于臨床麻醉工作的開展。該研究在腹腔鏡直腸癌手術中應用ERAS，觀察麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在探討ERAS 應用對麻醉相關并發(fā)癥防治的作用。 以2016 年8 月—2018 年7月為研究段，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集該院行腹腔鏡直腸癌根治術治療的患者86例。納入標準：病理檢查證實為直腸癌；ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級；手術前后處理方式基本相同，手術均由同組醫(yī)生完成；患者及家屬知情同意，簽署同意書。 排除標準：合并高血壓、糖尿病和心、肝、肺等嚴重器官功能障礙及甲亢、甲減等疾病者；術前接受過放化療治療者； 營養(yǎng)篩查提示重度營養(yǎng)風險或BMI≥30kg/m2者；惡性腫瘤患者； 免疫功能低下或用免疫抑制劑者；家屬或患者不同意者。 根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為ERAS 組和對照組，各43 例。 兩組性別、年齡、ASA 分級、TNM 分期對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前訪視 在每位患者入院后實施健康宣教和心理干預，術前進行常規(guī)訪視; 評估其呼吸功能，對有痰者用霧化吸入和物理治療促進痰液排出。 對照組術前1 d 午夜后開始禁食禁飲。 ERAS 組針對每位患者年齡、 麻醉方式及術后鎮(zhèn)痛等進行個體化麻醉前宣教； 術前6 h 禁固體飲食， 術前2 h 口服10%葡萄糖液,。

1.2.2 麻醉方式 麻醉誘導氣管內(nèi)插管后監(jiān)測鼻咽腔溫度和呼氣末CO2；采用丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，咪達唑侖0.05 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5～1 μg/kg進行快速誘導氣管內(nèi)插管；ERAS 組誘導結(jié)束后行BIS監(jiān)測， 術 中BIS 維持在45～60。 對照組術中吸 入1.5MAC 七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼靜脈泵注維持麻醉，根據(jù)需要可追加維庫溴銨和舒芬太尼。ERAS 組術中用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉, 血漿靶濃度： 丙泊酚為3.0～3.5 μg/mL，瑞芬太尼為5～6 ng/mL。對照組用常規(guī)容量控制機械通氣，ERAS 組用肺保護性機械通氣策略。

1.2.3 術中補液 對照組結(jié)合術前禁食禁飲時間以4-2-1 法補液。ERAS 組維持尿量30～50 mL/h，每小時補液6～8 mL/kg， 當血壓下降低于基礎值的80%時用麻黃堿6～10 mg/kg 或去氧腎上腺素0.2 mg/kg 靜注。

1.2.4 體溫保護 手術室內(nèi)溫度控制在22℃～24℃，對照組不強調(diào)術中保溫措施,ERAS 組采用加溫裝置，沖洗液預熱并在無菌區(qū)外用保溫毯。

1.2.5 術后鎮(zhèn)痛 對照組按需鎮(zhèn)痛，ERAS 組在術畢前30 min 靜注40 mg 帕瑞昔布鈉行超前鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

對比兩組拔管時間、麻醉復蘇時間、手術結(jié)束時鼻咽腔溫度、拔管后30 min 疼痛(VAS)評分及麻醉相關并發(fā)癥(蘇醒后躁動、術后24 h 內(nèi)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計出來，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔管時間、麻醉復蘇時間、手術結(jié)束時鼻咽腔溫度、拔管后30 min 疼痛(VAS)評分對比情況

ERAS 組拔管時間、拔管后30 min 疼痛(VAS)評分明顯低于對照組，手術結(jié)束時鼻咽腔溫度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組麻醉復蘇時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組拔管時間、麻醉復蘇時間、手術結(jié)束時鼻咽腔溫度、拔管后30 min 疼痛(VAS)評分對比情況(±s)

表1 兩組拔管時間、麻醉復蘇時間、手術結(jié)束時鼻咽腔溫度、拔管后30 min 疼痛(VAS)評分對比情況(±s)

組別拔管時間(min)麻醉復蘇時間(min)手術結(jié)束時鼻咽腔溫度(℃)拔管后30min疼痛(VAS)評分ERAS 組（n=43）對照組（n=43）8.4±5.7 10.6±5.4 40.6±8.5 41.7±6.9 36.4±0.5 35.6±0.4 3.4±1.6 4.7±3.3

2.2 兩組麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組蘇醒延遲發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，ERAS 組術后24 h 內(nèi)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、蘇醒后躁動發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

有研究指出，與常規(guī)經(jīng)腹手術相比，腹腔鏡技術結(jié)合ERAS 策略盡管可改善臨床結(jié)局，但腹腔鏡技術應用似乎才是產(chǎn)生此結(jié)果的關鍵[2]。 該研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術過程中應用ERAS 仍可降低術后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、蘇醒延遲、蘇醒后躁動等麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕疼痛程度，同時不增加麻醉復蘇時間，從而促進腹腔鏡直腸癌手術患者術后早期恢復。 患者圍手術期應激反應主要是因其恐懼焦慮、手術刺激及麻醉對生理機能的影響所致。 術前訪視中通過向患者講解手術操作流程、預期鎮(zhèn)痛效果進行宣教，從而能一定程度減輕其對手術室環(huán)境和手術操作的恐懼焦慮。 腹腔鏡技術的使用有效減輕了常規(guī)手術引起的應激反應，但氣腹和腹部操作時的頭低位導致膈肌活動度和肺順應性下降，致使功能殘氣量減少，甚至可能造成氣泡萎陷和CO2蓄積[3]。 該研究ERAS 組采用肺保護性通氣策略，防止了因高氣道壓引起肺泡過度膨脹和終末細支氣管反復開閉所致的剪切傷[4]，且能防止肺泡萎陷，肺保護性通氣策略有利于術后早期呼吸功能的恢復，減少氣管導管拔出時間。該研究則在術前2 h 給予適量含碳水化合物飲料，這一措施已有研究證實能促進患者術后康復。 這是由于術前補充碳水化合物可減輕患者口渴感、饑餓感，且可抑制其圍手術期血糖升高，增加能量儲備，促進胰島素分泌同時減輕胰島素抵抗，這些因素均可促進患者術后恢復。 且胃對清飲的排空時間為1～2 h， 該措施用于無胃腸功能障礙患者不會增加反流誤吸發(fā)生率[5]。 腹腔鏡手術雖然避免了開放體腔引起的患者體溫大幅下降， 但環(huán)境溫度、消毒、沖洗等因素仍會引起其術中體溫下降，圍手術期體溫下降可至凝血功能障礙，寒戰(zhàn)則會增加能量消耗，同時引起機體應激反應，且可引起術后蘇醒延遲[6]。 該研究結(jié)果顯示，ERAS 組與對照組間的蘇醒延遲發(fā)生率及麻醉復蘇時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但腹腔鏡手術過程中應用體溫保護方案可明顯減少患者體溫降低，降低術后寒戰(zhàn)發(fā)生風險，并減少術后氣管導管拔除時間，這有利于患者術后早期恢復。 該研究中，ERAS 組術后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率較對照組明顯下降， 這與丙泊酚減少術后惡心嘔吐的風險有關。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術中應用ERAS 理念來實施和管理麻醉可減少術后氣管導管拔除時間、維持患者體溫、減輕術后疼痛，降低術后麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生率，促進其術后早期恢復。