王孝軍

（甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，甘肅慶陽(yáng) 745000）

對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而言，其是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)軟骨變性、 骨質(zhì)增生而引發(fā)的一種慢性骨關(guān)節(jié)性疾病，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（TKA）是對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎老年患者進(jìn)行治療十分關(guān)鍵的手術(shù)方法。老年患者對(duì)于手術(shù)鎮(zhèn)痛給予了更多的要求，因?yàn)槠湓S多器官功能都出現(xiàn)了衰退，加之手術(shù)創(chuàng)傷較易引發(fā)各類(lèi)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)疼痛，所以，在TKA 結(jié)束后，對(duì)疼痛進(jìn)行控制，對(duì)于減少生理干擾、保證手術(shù)效果都是十分關(guān)鍵的[1]。 文章納入的時(shí)間段由2018 年11 月—2019 年11 月該院接受并治療的38 例患者，現(xiàn)在總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選出該院接受并治療的38 例TKA 病例， 把靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的19 例作為A 組，把超聲引導(dǎo)下羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯（CFNB）康復(fù)鎮(zhèn)痛的19 例作為B 組。 A 組性別：11 例男患、8 例女患；年齡：處于31～81 歲這一階段中，平均年齡（56.77±11.29）歲。B 組性別：12 例男患、7 例女患；年齡：處于32～82 歲這一階段中，平均年齡（57.30±12.56）歲。通過(guò)比較2 組患者的基礎(chǔ)資料后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方式

對(duì)患者施予0.1～0.3 mg/kg 的依托咪酯、0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖、3.0 μg/kg 的芬太尼、0.12 mg/kg 的維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行靜脈推注。 在誘導(dǎo)結(jié)束后，進(jìn)行氣管插管與機(jī)械通氣，借助麻醉機(jī)對(duì)呼吸進(jìn)行控制。

A 組：施予PCIA：把1.0 mg 的芬太尼加至0.9%且100 mL 的氯化鈉溶液中，初始總劑量20 mL，背景輸注每小時(shí)2 mL，自控鎮(zhèn)痛泵單次2 mL，安全鎖定總時(shí)間共30 min。

B 組： 對(duì)患者施予超聲引導(dǎo)下羅哌卡因CFNB 康復(fù)鎮(zhèn)痛：在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)以前，對(duì)股神經(jīng)阻滯進(jìn)行置管。 輔助患者處于仰臥位，把其患肢進(jìn)行15°的外旋，借助便攜式超聲儀、高頻線陣探頭進(jìn)行持續(xù)性股神經(jīng)阻滯。 對(duì)腹股溝韌帶下方的2 cm 進(jìn)行斜軸位掃描，全方位地顯示出骼恥弓筋膜外側(cè)股神經(jīng)本身的橫斷截圖，借助16G 套管針，順掃描平面朝內(nèi)側(cè)與皮膚間呈現(xiàn)為30°進(jìn)行進(jìn)針。 在移到縫匠肌與髂筋膜間的間隙后，回吸無(wú)血，并注射入適量的生理鹽水，在生理鹽水逐步擴(kuò)散至股神經(jīng)周?chē)螅?注射入負(fù)荷總劑量0.25%且20 mL 的羅哌卡因，借助“水分離”，對(duì)股神經(jīng)周?chē)乃虚g隙進(jìn)行擴(kuò)大，把硬膜外導(dǎo)管放至髂筋膜間的間隙，并趨近股神經(jīng)，再一次注射入較少的生理鹽水，如果神經(jīng)周?chē)琅f出現(xiàn)擴(kuò)散，就對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定。在股神經(jīng)成功得到置管后， 把其與PCIA 電子鎮(zhèn)痛泵間加以連接，施予0.25%且120 mL 的羅哌卡因，負(fù)荷總劑量20 mL，背景總劑量每小時(shí)5 mL，單次施藥總劑量4 mL，安全鎖定總時(shí)間共30 min，連續(xù)進(jìn)行48 h 的鎮(zhèn)痛。

表1 比較2 組運(yùn)動(dòng)痛VAS 評(píng)分、靜息痛VAS 評(píng)分[（±s），分]

表1 比較2 組運(yùn)動(dòng)痛VAS 評(píng)分、靜息痛VAS 評(píng)分[（±s），分]

組名運(yùn)動(dòng)痛VAS 評(píng)分術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h靜息痛VAS 評(píng)分術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h A 組（n=19）B 組（n=19）t 值P 值7.66±0.61 6.71±0.71 4.423 8 0.031 1 6.41±0.51 5.21±0.46 7.616 0 0.000 0 6.21±0.83 4.91±0.71 5.188 0 0.017 8 7.39±0.56 6.67±0.21 5.247 5 0.010 1 5.81±0.19 5.31±0.11 9.927 1 0.000 0 4.51±0.13 4.31±0.11 5.119 3 0.018 9

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估對(duì)比2 組患者在術(shù)后不良反應(yīng)的總發(fā)生率，而其中，不良反應(yīng)主要包括了鎮(zhèn)靜過(guò)度、惡心、加用鎮(zhèn)痛藥物。

評(píng)估對(duì)比2 組患者在術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 靜息痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、運(yùn)動(dòng)痛VAS 評(píng)分， 分?jǐn)?shù)處于0～10 分這一范圍中，0分：沒(méi)有出現(xiàn)疼痛，10 分：出現(xiàn)十分劇烈的疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究涉及的數(shù)據(jù)一律用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，[n(%)]表示2 組的該次不良反應(yīng)的總發(fā)生率，χ2檢驗(yàn)組間的差異性；靜息痛VAS 評(píng)分、運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分一律采取（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2 組不良反應(yīng)的總發(fā)生率

在術(shù)后，B 組鎮(zhèn)靜過(guò)度、惡心、加用鎮(zhèn)痛藥物患者依次是1 例、1 例、1 例，不良反應(yīng)的總發(fā)生率15.79%，對(duì)比A 組鎮(zhèn)靜過(guò)度、惡心、加用鎮(zhèn)痛藥物患者依次是3 例、5 例、1 例，不良反應(yīng)的總發(fā)生率47.37%更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.384 6，P=0.036 3）。

2.2 比較2 組靜息痛VAS 評(píng)分、運(yùn)動(dòng)痛VAS 評(píng)分

在術(shù)后12 h，B 組靜息痛VAS 評(píng)分 （5.61±0.57）分，對(duì)比A 組靜息痛VAS 評(píng)分（5.58±0.63）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.153 9，P=1.267 4）（P＞0.05）； 在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h，B 組靜息痛VAS 評(píng)分、運(yùn)動(dòng)痛VAS 評(píng)分對(duì)比A 組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

3 討論

對(duì)于CFNB 康復(fù)鎮(zhèn)痛， 因?yàn)槠湫Ч至己?，所以，已?jīng)被十分普遍地應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)手術(shù)結(jié)束后的疼痛管理方面。 在膝關(guān)節(jié)周?chē)?，具有十分豐富的神經(jīng)叢，靜脈鎮(zhèn)痛較難對(duì)痛覺(jué)傳出階段發(fā)揮出相應(yīng)的作用。 在TKA 結(jié)束后，膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛最為顯著，股神經(jīng)所分出的關(guān)節(jié)支能夠?qū)ζ渫耆M(jìn)行覆蓋，CFNB 能夠直接性地作用至股神經(jīng)， 對(duì)痛覺(jué)傳出神經(jīng)階段進(jìn)行阻滯，對(duì)感覺(jué)神經(jīng)進(jìn)行阻滯得到的效果更為理想， 所以，可以減少患肢所出現(xiàn)的靜息痛[2]。在TKA 結(jié)束后，患膝所出現(xiàn)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛大多都是因?yàn)楣伤念^肌痙攣，對(duì)比PCIA 而言，CFNB 可以持續(xù)性地對(duì)股四頭肌進(jìn)行放松，維持更為良好的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)而減少運(yùn)動(dòng)痛。這是因?yàn)镃FNB 借用超聲引導(dǎo)對(duì)各個(gè)神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行直視，能夠更為準(zhǔn)確地在股神經(jīng)旁進(jìn)行置管，讓局麻類(lèi)藥物包裹住股神經(jīng)，保障阻滯效果；且導(dǎo)管與髖關(guān)節(jié)本身的活動(dòng)軸間趨近平行，能夠防止導(dǎo)管出現(xiàn)彎曲或是移位，鎮(zhèn)痛更為持久，進(jìn)而把圍手術(shù)期中各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生的概率減至最小[3]。 羅哌卡因能夠?qū)ι窠?jīng)細(xì)胞中的鈉離子通道進(jìn)行抑制，進(jìn)而阻斷神經(jīng)所出現(xiàn)的興奮與傳導(dǎo)，在使用較大總劑量的藥物后，對(duì)心臟所帶來(lái)的毒性較小，患者能夠盡早行走，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)所具有的阻滯作用與濃度間體現(xiàn)為正向的關(guān)系[4]。 0.25%的羅哌卡因能夠促進(jìn)最小運(yùn)動(dòng)阻滯與最為良好的鎮(zhèn)痛效果之間維持平衡，切斷疼痛傳到中樞神經(jīng)的這一路徑，對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)加以分離，鎮(zhèn)痛效果更為良好，還可以減少機(jī)體所出現(xiàn)的各類(lèi)應(yīng)激反應(yīng)[5]。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下羅哌卡因CFNB 康復(fù)鎮(zhèn)痛對(duì)于TKA 患者效果頗為顯著，建議臨床推崇使用。