劉 紅，劉月賓，周金鋒

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

慢性心力衰竭是臨床上常見的心臟病，根據(jù)患者的左心室射血分?jǐn)?shù)水平，可將其分為射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭和中間范圍射血分?jǐn)?shù)心力衰竭，其臨床表現(xiàn)一般為呼吸困難、氣短乏力、肝臟腫大及尿少、浮腫等[1]。臨床上普遍認(rèn)為，原發(fā)性心肌收縮力減弱及心臟負(fù)荷過(guò)重是慢性心力衰竭的主要發(fā)病原因[2]。因此，主要采用強(qiáng)心藥、利尿劑及血管擴(kuò)張劑等藥物治療。N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)是一種由76個(gè)氨基酸組成的無(wú)活性的直線多肽，其與B型鈉尿肽(BNP)對(duì)于心力衰竭患者的診斷和預(yù)后的判斷具有重要臨床意義。目前，對(duì)于單硝酸異山梨醇酯與培哚普利聯(lián)合治療慢性心力衰竭的臨床研究較少?；诖?，本研究探討了單硝酸異山梨醇酯聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭的臨床療效及對(duì)血漿NT-proBNP的影響，以期為臨床治療慢性心力衰竭提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2017年12月至2018年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的慢性心力衰竭住院患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)過(guò)患者及其家屬同意，簽署知情同意書，并上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎疾病者，如肝硬化、慢性腎衰竭等；患有急性腦血管疾病、糖尿病及腫瘤者；患有嚴(yán)重感染性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。觀察組患者中，男性28例，女性20例；年齡56～75歲；病程6個(gè)月至8年；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：心功能Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)16例；病因：冠心病20例，肺源性心臟病12例，高血壓心臟病6例，心臟瓣膜病10例。對(duì)照組患者中，男性26例，女性22例；年齡55～78歲；病程1～9年；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：心功能Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)21及，Ⅳ級(jí)15例；病因：冠心病18例，肺源性心臟病13例，高血壓心臟病8例，心臟瓣膜病9例。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者在入院后均接受洋地黃類藥物強(qiáng)心、利尿，β受體阻斷劑、螺內(nèi)酯拮抗醛固酮等常規(guī)治療，并囑咐患者多休息、低鹽飲食等。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者口服培哚普利叔丁胺片(規(guī)格：4 mg)，1次2 mg，1日1次，早晨餐前服用，根據(jù)療效逐步增加劑量，最大日劑量≤8 mg；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服單硝酸異山梨酯片(規(guī)格：20 mg)，1次20 mg，1日2次。兩組患者均治療2個(gè)月，在治療期間停止使用其他可能影響心功能、血鉀水平等的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)心功能：治療前后，采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定患者的每搏輸出量(SV)、每分鐘心排血量(CO)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?舒張末期血流峰值速度的比值(E/A)等指標(biāo)水平。(2)NT-proBNP：治療前后，采取雙向測(cè)流免疫法檢測(cè)患者血漿NT-proBNP水平。采集患者空腹外周靜脈血2 ml，加入抗凝管中，采用VITROS 5600型多功能免疫檢測(cè)儀[強(qiáng)生生物工程(美國(guó))有限公司]，應(yīng)用NT-proBNP檢測(cè)試劑，具體操作按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》對(duì)療效進(jìn)行判定，分為顯效、有效及無(wú)效。顯效：患者的主要臨床癥狀及體征基本消失，心功能改善2級(jí)或以上；有效：患者的主要臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善1級(jí)；無(wú)效：患者的臨床癥狀及體征變化不明顯，甚至加重?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者SV、CO、LVEF、E/A及LVEDD水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的SV、CO、LVEF及E/A水平明顯高于治療前，LVEDD水平明顯低于治療前；且觀察組患者的SV、CO、LVEF及E/A水平明顯高于對(duì)照組，LVEDD水平明顯低于對(duì)照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者臨床療比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.790，P=0.016)，見表3。

2.3 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較

治療前，兩組患者血漿NT-proBNP水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的血漿NT-proBNP水平均明顯低于治療前，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

慢性心力衰竭是由于多種心臟病綜合作用造成心肌收縮功能降低、心排出量不足的進(jìn)行性疾病。據(jù)相關(guān)報(bào)道，我國(guó)大概有500萬(wàn)例慢性心力衰竭患者，且5年存活率僅為50%，在一定程度上嚴(yán)重威脅著人們的身體健康[4]。在臨床上，心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重及炎癥是慢性心力衰竭發(fā)病的危險(xiǎn)因素。慢性心力衰竭的病理生理過(guò)程非常復(fù)雜，其主要機(jī)制是神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度興奮及細(xì)胞因子之間網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)的紊亂，并且各種神經(jīng)體液因子在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要的作用[5-6]。交感神經(jīng)的過(guò)度激活促進(jìn)了去甲腎上腺素的大量釋放，去甲腎上腺素與血管平滑肌上α型受體特異性結(jié)合，使得血管收縮，動(dòng)脈血壓升高，心臟負(fù)荷增大，心輸出量減少，引起心室肥厚與重構(gòu)[7]。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)水平比較

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表4 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較

培哚普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能夠降低全身血管阻力、舒張動(dòng)脈和靜脈，在一定程度上減少醛固酮釋放，減輕心臟負(fù)荷，降低血管動(dòng)脈粥樣硬化程度，增加血管順應(yīng)性，從而減輕心血管的重塑[8]。研究結(jié)果表明，相較于常規(guī)治療，培哚普利具有改善慢性心力衰竭患者心功能指標(biāo)水平的作用[9-10]。單硝酸異山梨醇酯為二硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝物。目前普遍認(rèn)為，該藥的主要作用機(jī)制與其他有機(jī)硝酸酯類藥物一樣，主要是通過(guò)釋放氧化氮刺激鳥苷酸環(huán)化酶，促使鳥苷一磷酸增加，擴(kuò)張血管平滑肌，減輕心臟前后負(fù)荷、降低心肌耗氧量，減輕或者緩解缺血缺氧導(dǎo)致的心肌損傷[11]。戴朝暉等[12]報(bào)道，單硝酸異山梨醇酯可改善部分射血分?jǐn)?shù)，保留心力衰竭有心肌缺血癥狀患者的心功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

NT-proBNP是一種非活性的氨基酸片段，隨著左心室牽張及心室壁張力升高，NT-proBNP的釋放增加。在正常機(jī)體內(nèi)，NT-proBNP和BNP分泌的摩爾質(zhì)量相同，且兩者在血漿中的濃度基本一致；但是，當(dāng)患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，血漿中的NT-proBNP水平是BNP的3～11倍，且半衰期和穩(wěn)定性較好[13]。因此，NT-proBNP成為公認(rèn)的診斷心力衰竭的生物指標(biāo)，提高了臨床對(duì)于慢性心力衰竭診斷的準(zhǔn)確性[14]。楊倩紅等[15]也報(bào)道，NT-proBNP水平與心功能有關(guān)，且是評(píng)價(jià)臨床療效和預(yù)后的重要指標(biāo)。根據(jù)《慢性心力衰竭診斷和治療指南》可知，當(dāng)NT-proBNP水平<0.40 μg/L時(shí)，發(fā)生心力衰竭的可能性較??；當(dāng)NT-proBNP水平>1.50 μg/L時(shí)，發(fā)生心力衰竭的概率大大增加，且其陽(yáng)性預(yù)測(cè)率高達(dá)90%[3]。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者SV、CO、LVEF、E/A及LVEDD等心功能指標(biāo)水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的SV、CO、LVEF及E/A水平明顯高于治療前，LVEDD水平明顯低于治療前，且觀察組患者上述指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明培哚普利和單硝酸異山梨醇酯都具有改善患者心功能指標(biāo)水平的作用，且單硝酸異山梨醇酯與培哚普利聯(lián)合應(yīng)用的效果優(yōu)于單一使用培哚普利。臨床療效方面，觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明單硝酸異山梨醇酯聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭的臨床療效高于單一使用培哚普利。治療前，兩組患者血漿NT-proBNP水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的血漿NT-proBNP水平均明顯低于治療前，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明培哚普利和單硝酸異山梨醇酯都具有降低血漿NT-proBNP水平的作用，且單硝酸異山梨醇酯與培哚普利聯(lián)合應(yīng)用的效果優(yōu)于單一使用培哚普利。

綜上所述，相較于單一使用培哚普利，單硝酸異山梨醇酯聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭療效顯著，可顯著改善患者心功能指標(biāo)水平，降低血漿NT-proBNP水平。