金倩燕 金小英

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesareall scar pregnancy，CSP）是指受精卵種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]，臨床上較為罕見(jiàn)。由于新一輪生育熱潮的興起，加上既往剖宮產(chǎn)率居高不下，CSP發(fā)生率逐年升高[2]。CSP患者子宮峽部的肌層組織較薄弱，加上剖宮產(chǎn)切口瘢痕而缺乏收縮能力，易在流產(chǎn)或清宮時(shí)發(fā)生致命性大出血。2000年，Vial等[3]根據(jù)受精卵在剖宮產(chǎn)瘢痕處種植深淺不同將CSP分為內(nèi)生型（Ⅰ型）和外生型（Ⅱ型）。當(dāng)前，關(guān)于CSP的治療仍缺乏統(tǒng)一的意見(jiàn)[4]。清宮術(shù)是治療CSP的傳統(tǒng)手術(shù)方法，但一項(xiàng)納入了274篇關(guān)于CSP文獻(xiàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：清宮術(shù)治療CSP的成功率僅為61.6%，子宮切除率可達(dá)7.3%[5]。近年來(lái)，隨著宮腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，宮腔鏡治療CSP取得了一定的效果[6-7]，但仍缺乏更多的數(shù)據(jù)。本文收集了采取宮腔鏡手術(shù)治療的內(nèi)生型CSP患者臨床資料，并與清宮術(shù)治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年10月至2017年10月本院收治的60例內(nèi)生型CSP患者為研究對(duì)象；其中采取宮腔鏡手術(shù)治療30例（觀察組），常規(guī)清宮術(shù)治療30例（對(duì)照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》中CSP的診斷[8]；（2）符合B超診斷內(nèi)生型CSP的條件：胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，妊娠組織未向膀胱或盆腔方向凸出，彩色多普勒血流顯像示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)；（3）孕周≤12周；（4）未曾接受過(guò)治療。排除合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病以及不適宜行宮腔鏡或甲氨蝶呤治療者。兩組患者年齡、孕次、停經(jīng)時(shí)間及入院時(shí)人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平、孕囊直徑、瘢痕厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者年齡、孕次、停經(jīng)時(shí)間及入院時(shí)血hCG水平、孕囊直徑、瘢痕厚度（即三維超聲提示瘢痕憩室處殘留肌層的厚度）等資料。

1.2.2 治療方法 所有患者術(shù)前預(yù)處理相同：對(duì)于血hCG水平＞20 000U/L者，先予單次甲氨蝶呤（0.1g/支，批號(hào)：16082915，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）50mg/m2肌肉注射治療，第4天復(fù)查血hCG水平，若較初次檢測(cè)結(jié)果升高10 000U/L以上，行經(jīng)超聲引導(dǎo)下妊娠囊局部注射甲氨蝶呤（25～50mg），治療1周后進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于血hCG≤20 000U/L者，予米非司酮片（25mg/片，批號(hào)：160802，浙江仙琚制藥股份有限公司）2片（1片/次，2 次/d）口服治療，2d后進(jìn)行手術(shù)。（1）觀察組：使用Olympus公司的USE-40液體膨?qū)m硬性宮腔治療鏡，外徑10mm及配套的其他設(shè)備和器械。由經(jīng)驗(yàn)豐富的2位宮腔鏡手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行。在喉罩全身麻醉或硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉下，所有患者行超聲監(jiān)視下的宮腔鏡下病灶清除或電切術(shù)。采取雙極電切宮腔鏡系統(tǒng)，膨?qū)m介質(zhì)使用0.9%氯化鈉溶液，按照宮腔鏡操作步驟，充分?jǐn)U張宮頸，將鏡體緩慢探進(jìn)宮腔至宮底部，逐步后退，觀察宮腔形態(tài)、子宮前壁妊娠病灶大小、周圍血管分布及與憩室的關(guān)系。30例患者在宮腔鏡下可見(jiàn)宮腔形態(tài)尚正常，雙側(cè)宮角可顯示，妊娠組織附著于子宮下段前壁瘢痕憩室內(nèi)，宮頸內(nèi)口以上。新鮮組織呈白色囊樣，陳舊組織呈暗褐色。先撤出宮腔鏡，在超聲監(jiān)視下用卵圓鉗先鉗夾出部分組織物，或用較低壓力負(fù)壓吸刮出大部分組織物，再在宮腔鏡下觀察，如有剩余妊娠組織，則用宮腔鏡電切環(huán)機(jī)械性搔刮除去，如組織物粘連致密則用電切環(huán)電切。清除妊娠物后可見(jiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕多呈龕室狀或拱狀弧形凹陷。（2）對(duì)照組患者在超聲監(jiān)視下行常規(guī)清宮術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療成功率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血hCG恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后Foley球囊放置比例。治療成功：手術(shù)順利，妊娠囊被完全清除，血hCG水平在正常時(shí)限內(nèi)恢復(fù)正常。治療失?。盒g(shù)中發(fā)生大出血、子宮穿孔而需中轉(zhuǎn)手術(shù)，或遠(yuǎn)期仍有殘留而需補(bǔ)充藥物或?qū)m腔鏡手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0和PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治療成功率為100.0%，明顯高于對(duì)照組的76.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。其中對(duì)照組治療失敗的7例患者，有1例為術(shù)中子宮穿孔；2例為清宮術(shù)中大出血而急診改行經(jīng)腹子宮瘢痕部位妊娠病灶清除術(shù)+子宮切口修補(bǔ)術(shù)；4例為術(shù)后3周復(fù)查血hCG水平未降至正常，復(fù)查超聲提示有殘留，再次行宮腔鏡手術(shù)。在術(shù)中出血量、術(shù)后血hCG恢復(fù)正常時(shí)間、Foley球囊放置比例等方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在手術(shù)時(shí)間方面，觀察組略長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

由于CSP遠(yuǎn)期有發(fā)生妊娠部位破裂及兇險(xiǎn)性前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)患者在確診CSP后會(huì)選擇早期終止妊娠，但是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段肌層薄弱、彈性差，清除妊娠組織后因缺乏有效的肌層收縮可導(dǎo)致難以控制的大出血，因此臨床上越來(lái)越重視CSP的治療。Kanat-Pektas等[5]認(rèn)為，宮腔鏡手術(shù)治療CSP，患者創(chuàng)傷小、周期短、術(shù)后恢復(fù)快，可作為一線治療方案。本研究也發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于清宮術(shù)，宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型CSP的成功率明顯提高；同時(shí)在術(shù)中出血量、術(shù)后血hCG恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后Foley球囊放置比例方面，宮腔鏡手術(shù)亦優(yōu)于清宮術(shù)。筆者分析原因，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）在宮腔鏡直視下手術(shù)，可以明確妊娠物與子宮瘢痕的關(guān)系（如孕囊附著部位、孕囊大小及孕囊周圍血管分布情況），準(zhǔn)確定位后先用卵圓鉗或較低的負(fù)壓清理出大部分妊娠組織，再用宮腔鏡觀察，確定瘢痕內(nèi)有無(wú)妊娠物殘留及粘連情況。如有殘留但無(wú)明顯粘連，可用雙極電切環(huán)機(jī)械性的搔刮組織物后取出；如殘留組織物粘連致密，可直接行電切割術(shù)清除，但電切時(shí)需要把握好電切深度，避免子宮穿孔。（2）宮腔鏡的電切環(huán)與推桿成90°，大大降低了清除瘢痕凹陷處殘留組織的難度，同時(shí)可對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，做到邊清除邊電凝，在減少手術(shù)出血的同時(shí)減少術(shù)后Foley球囊放置比例。（3）在直視下了解整個(gè)宮腔情況后，能減少反復(fù)宮腔鏡操作的次數(shù)，減少術(shù)后發(fā)生感染及宮腔粘連的概率。

由于子宮切口瘢痕處多呈龕狀或拱狀弧形凹陷，若凹陷深或組織物粘連致密，常規(guī)清宮手術(shù)用刮匙或吸頭很難完全清除妊娠的組織，再加上本身瘢痕部位的薄弱和缺陷存在，反復(fù)在憩室處吸刮，易發(fā)生子宮穿孔，繼而引發(fā)大量出血甚至周圍臟器損傷。陳雪蓮等[9]研究發(fā)現(xiàn)，直接清宮術(shù)只適用于停經(jīng)時(shí)間短、hCG水平低的CSP患者。雖然，宮腔鏡手術(shù)時(shí)間較清宮術(shù)明顯延長(zhǎng)，但整個(gè)手術(shù)一般能在30min左右完成，且在麻醉狀態(tài)下操作，能減輕患者的疼痛，易被患者接受。梁致怡等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者清宮術(shù)中無(wú)法控制的出血與hCG水平密切相關(guān)，hCG水平越高則風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究對(duì)于hCG水平＞20 000U/L、孕囊直徑＞3cm的CSP患者，術(shù)前予甲氨蝶呤預(yù)處理。甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，可通過(guò)抑制細(xì)胞DNA合成起到殺胚作用[11]。觀察組所有預(yù)處理的患者的宮腔鏡手術(shù)均取得成功，但由于本觀察組研究例數(shù)較少，所有內(nèi)生型CSP患者能否按照此hCG標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定術(shù)前是否甲氨蝶呤預(yù)處理，仍需要更大樣本的研究結(jié)果支持。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)7例患者術(shù)畢出現(xiàn)陰道的活動(dòng)性出血，而放置Foley球囊可有效壓迫子宮下段，控制術(shù)后陰道出血，這與王兵等[12]研究結(jié)果相一致。

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型CSP安全、有效，可及時(shí)了解子宮瘢痕部位及妊娠組織清除情況，減少術(shù)中出血量，值得在臨床進(jìn)一步推廣。