王祎晨 諸一鳴 方晨燕 邵峰 陳魯

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宮頸癌的癌前病變。近年來(lái)，隨著宮頸癌篩查的普及，CIN及早期宮頸癌的檢出率有所升高。宮頸錐切術(shù)是治療CIN及發(fā)現(xiàn)、明確宮頸早期浸潤(rùn)癌的重要手段。在接受宮頸錐切術(shù)的患者中，部分患者（如絕經(jīng)后、手術(shù)切緣陽(yáng)性、隨訪條件差、對(duì)宮頸癌有較大的恐懼感或發(fā)現(xiàn)宮頸癌ⅠA1期）需行全子宮切除術(shù)，并結(jié)合年齡等情況酌情采取雙側(cè)輸卵管切除或雙側(cè)附件切除術(shù)。本文將本院2017年收治的因?qū)m頸錐切術(shù)[包括電刀切除術(shù)、超高頻電波刀（LEEP）切除術(shù)]后診斷為CIN或早期宮頸癌而行全子宮切除術(shù)的107例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)全子宮切除術(shù)治療宮頸錐切術(shù)后診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）或早期宮頸癌的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 2017年1至12月因?qū)m頸錐切術(shù)后診斷為CIN或早期宮頸癌（ⅠA1期）而在本院行全子宮切除術(shù) 107 例，年齡 54（47.5，61.5）歲；絕經(jīng) 65 例，未絕經(jīng)42 例，絕經(jīng)時(shí)間 1～32（10.18±7.29）年；本院行宮頸錐形電刀切除術(shù)93例，外院行宮頸錐形LEEP切除術(shù)14例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者年齡、絕經(jīng)情況等予筋膜外全子宮切除術(shù)，或加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)等；其中經(jīng)腹手術(shù)52例，腹腔鏡手術(shù)55例。

1.3 人乳頭瘤病毒（HPV）及液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢查結(jié)果 107例患者中，高危型HPV陽(yáng)性率為94.4%（101/107），其中 HPV 16/18 型陽(yáng)性率為 57.0%（61/107）；TCT結(jié)果異常占96.3%（103/107），其中高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）及以上占59.8%（64/107）。未見(jiàn)上皮內(nèi)細(xì)胞病變（NILM）4例，均為HPV16/18陽(yáng)性，最終病理診斷均為CINⅢ級(jí)；不能明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）8例，均為高危型HPV陽(yáng)性（其中HPV16/18陽(yáng)性6例），最終病理診斷為CINⅠ級(jí)1例，CINⅢ級(jí)7例；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）17例，高危型HPV陽(yáng)性16例（其中HPV16/18陽(yáng)性8例），最終病理診斷為CINⅠ級(jí)1例，CINⅡ級(jí)3例，CINⅢ級(jí)12例。

1.4 陰道鏡下宮頸活檢及宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果 宮頸錐切術(shù)后病理診斷結(jié)果與陰道鏡下宮頸活檢病理學(xué)檢查結(jié)果比較，病理升級(jí)24例（22.43%），降級(jí)9例（8.41%），病理符合率為69.16%。宮頸活檢為炎癥1例，HPV16/18陽(yáng)性，TCT結(jié)果為HSIL，不滿意陰道鏡，宮頸錐切術(shù)后證實(shí)為CINⅢ級(jí)；宮頸活檢為CINⅠ級(jí)7例，均為持續(xù)HPV陽(yáng)性，病程長(zhǎng)（3～5年），不滿意陰道鏡，宮頸錐切術(shù)后證實(shí)為CINⅠ級(jí)（切緣均陽(yáng)性）4例，CINⅡ級(jí)（切緣陽(yáng)性）1例，CINⅢ級(jí)2例。經(jīng)宮頸活檢及宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)檢查，以病變級(jí)別高者為最終診斷：宮頸癌ⅠA1期 4例，CINⅢ級(jí)93例，CINⅡ級(jí)6例，CINⅠ級(jí)4例，見(jiàn)表1。

表1 宮頸活檢及宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果及分級(jí)轉(zhuǎn)化情況（例）

1.5 宮頸錐切切緣情況與患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、宮頸病變殘留比例的關(guān)系 宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果提示切緣陰性 49例（45.8%），年齡（53.0±8.1）歲；絕經(jīng) 29例，未絕經(jīng)20例；全子宮切除術(shù)后宮頸病變殘留11例。切緣陽(yáng)性58例（54.2%，內(nèi)口陽(yáng)性55例，外口陽(yáng)性3例），年齡（54.7±9.5）歲；絕經(jīng) 36例，未絕經(jīng) 22例；全子宮切除術(shù)后宮頸病變殘留25例。切緣陰性與陽(yáng)性患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；切緣陽(yáng)性患者宮頸病變殘留比例明顯高于陰性患者（P＜0.05）。

1.6 全子宮切除術(shù)后病理情況 107例患者全子宮切除術(shù)后病理診斷為宮頸癌ⅠA1期1例，CINⅢ級(jí)18例，CINⅡ級(jí)5例，CINⅠ級(jí)12例，見(jiàn)表2。全子宮切除術(shù)后宮頸病變殘留36例，其中采取LEEP切除術(shù)的患者宮頸病變殘留比例（64.3%，9/14）明顯高于電刀切除術(shù)的患者（29.0%，27/93），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)宮頸活檢、宮頸錐切術(shù)及全子宮切除手術(shù)，以病變級(jí)別高者為最終診斷，宮頸癌ⅠA1 5例，CINⅢ級(jí)94例，CINⅡ級(jí)6例，CINⅠ級(jí)2例。

1.7 全子宮切除術(shù)后發(fā)熱與手術(shù)間隔、術(shù)式的關(guān)系 107例患者全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)感染性發(fā)熱（體溫＞38.0℃，需額外使用抗生素）26例（包括開(kāi)腹手術(shù)10例、腹腔鏡手術(shù)16例），未發(fā)熱81例。發(fā)熱與未發(fā)熱患者宮頸錐切術(shù)后至全子宮切除術(shù)的間隔時(shí)間分別為17.0（10.3，25.8）、19.0（14.0，31.0）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。發(fā)熱患者采取開(kāi)腹全子宮切除術(shù)（AH）10例，腹腔鏡全子宮切除術(shù)（LH）16例；未發(fā)熱患者采取AH 42例，LH 39例；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 全子宮切除術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果與宮頸錐切切緣情況的關(guān)系（例）

2 討論

持續(xù)、反復(fù)的高危型HPV感染是宮頸癌的主要致病因素。在我國(guó)，宮頸癌的預(yù)防主要依靠宮頸癌篩查。細(xì)胞學(xué)檢測(cè)是一種傳統(tǒng)的、應(yīng)用廣泛的宮頸癌篩查方法。本組107例患者中，高危型HPV陽(yáng)性率為94.4%，其中HPV 16/18型陽(yáng)性率57.0%。美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)推薦，30～65歲女性應(yīng)給予細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)進(jìn)行宮頸癌篩查[1]。這是一種靈敏度較高、安全性較好的宮頸癌篩查模式，目前廣泛用于臨床[2-3]。當(dāng)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)均為陰性時(shí)，患者出現(xiàn)CINⅡ級(jí)及以上病變的可能性極低[4]。當(dāng)細(xì)胞學(xué)為HSIL時(shí)，組織學(xué)確診為CINⅡ級(jí)及以上病變的可能性為77.5%（45.4%，95.2%）[2]。本文所涉及病例中，TCT為NILM 4例，均為HPV16/18陽(yáng)性，最終病理診斷為CINⅢ級(jí)；ASC-US 8例，均為高危險(xiǎn)HPV陽(yáng)性，其中HPV16/18陽(yáng)性6例，最終病理診斷CINⅠ級(jí)1例，CINⅢ級(jí)7例；LISL 17例，高危型HPV陽(yáng)性16例，其中HPV16/18陽(yáng)性8例，最終病理診斷CINⅠ級(jí)1例，CINⅡ級(jí)3例，CINⅢ級(jí)12例。

CIN往往存在多中心病灶，部分病灶隱匿，陰道鏡下宮頸活檢尚不能完全準(zhǔn)確判斷病變程度[5-7]。本組研究發(fā)現(xiàn)，宮頸錐切術(shù)后病理分級(jí)較宮頸活檢病理升級(jí)24例（其中宮頸浸潤(rùn)癌4例），降級(jí)9例，病理符合率僅為69.16%。病理降級(jí)意味著宮頸活檢已取走病變最嚴(yán)重組織，診斷仍考慮病變重者，按病變級(jí)別高者處理；病理升級(jí)則提示宮頸活檢的局限性，宮頸病變時(shí)有多中心性，完全依靠宮頸活檢，意味著部分患者因此漏診、誤診。如本研究宮頸活檢提示CINⅢ級(jí)的患者，而宮頸錐切術(shù)后發(fā)現(xiàn)病變?yōu)閷m頸浸潤(rùn)癌4例。宮頸錐切術(shù)彌補(bǔ)了宮頸活檢的局限性，提高了診斷的準(zhǔn)確性。本研究107例患者行全子宮切除術(shù)后，原診斷CINⅢ級(jí)的93例患者，發(fā)現(xiàn)宮頸癌ⅠA1期1例；原診斷CINⅡ級(jí)的6例患者，發(fā)現(xiàn)更高級(jí)別病變CINⅢ級(jí)殘留2例；原診斷CINⅠ級(jí)的4例患者，發(fā)現(xiàn)更高級(jí)別病變CINⅡ級(jí)殘留2例。全子宮切除術(shù)是對(duì)宮頸錐切術(shù)的重要補(bǔ)充。

一般認(rèn)為絕經(jīng)后女性由于宮頸萎縮內(nèi)陷，宮頸錐切術(shù)的難度增加，易造成切緣陽(yáng)性。但本研究發(fā)現(xiàn)切緣陰性與陽(yáng)性患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為，影響宮頸錐切標(biāo)本切緣情況的最重要因素是錐切深度[8]。宮頸錐切術(shù)若能保證足夠的切除范圍（切緣為病變區(qū)外0.5cm，錐高2～3cm），絕經(jīng)后女性也可以達(dá)到與年輕女性同樣的手術(shù)切緣滿意度。有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸錐切切緣陽(yáng)性患者全子宮切除術(shù)后子宮標(biāo)本病灶殘留比例高于切緣陰性患者；對(duì)比冷刀錐切術(shù)，LEEP處理宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變后切緣陽(yáng)性率更高[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)后宮頸病變殘留36例，其中切緣陽(yáng)性患者具有更高的宮頸病變殘留比例。而采取LEEP切除術(shù)的患者宮頸病變殘留比例明顯高于電刀切除術(shù)的患者，提示宮頸錐切術(shù)雖然是目前診斷與治療高級(jí)別CIN較為合理有效的方法，但仍存在病變殘留的風(fēng)險(xiǎn)。LEEP切除術(shù)用于診斷、治療高級(jí)別CIN方面存在不可靠性。

宮頸錐切術(shù)后再次手術(shù)建議在術(shù)后48h內(nèi)或4～6周后[11-12]，主要考慮到宮頸錐切術(shù)后炎癥反應(yīng)及組織水腫會(huì)增加手術(shù)難度和術(shù)后感染發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)。因?qū)m頸錐切標(biāo)本需行連續(xù)切片較費(fèi)時(shí)，術(shù)后48h很難取得病理學(xué)結(jié)果，因此再次手術(shù)一般在1周以后。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱與未發(fā)熱患者宮頸錐切術(shù)后至全子宮切除術(shù)的間隔時(shí)間及術(shù)式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為相較于再次手術(shù)間隔或手術(shù)方式，熟練的手術(shù)技巧、術(shù)后嚴(yán)密止血、圍手術(shù)期合理使用抗生素等對(duì)于減少術(shù)后感染性發(fā)熱更具有臨床意義。對(duì)于宮頸錐切術(shù)后需再次手術(shù)、心理負(fù)擔(dān)重而迫切希望手術(shù)的患者，可盡早手術(shù)。