黃登 潘智 謝林欽 黃麗丹 丁然

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的肝臟病變所致，是臨床上常見的傳染疾病之一，可導致肝硬化、肝衰竭、肝細胞癌等，嚴重危害患者的身體健康及生命安全[1-2]。目前臨床上治療乙型肝炎E抗原（HBeAg）陽性乙型肝炎多采用抗病毒藥物治療。恩替卡韋是常用的抗乙型肝炎病毒藥物，可有效抑制HBV-DNA的復制，從而阻止疾病進展[3]。但研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陽性乙型肝炎患者常伴有不同程度的免疫功能障礙，導致機體對病毒的抵抗能力下降，從而影響治療效果[4]。因此，臨床上采取有效的干預措施來改善機體免疫功能，對改善此類患者的預后具有重要意義。重組人干擾素α-2b具有誘生抗病毒蛋白、免疫調(diào)節(jié)的作用，在抗病毒治療的同時，改善機體免疫功能[5]。本文就重組人干擾素α-2b聯(lián)合恩替卡韋對HBeAg陽性乙型肝炎患者病毒轉(zhuǎn)陰及免疫功能的影響作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取溫州市人民醫(yī)院2017年1月至2019年1月收治的HBeAg陽性乙型肝炎患者96例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（恩替卡韋+重組人干擾素α-2b）和對照組（僅恩替卡韋），每組48例。觀察組男26例，女 22例；年齡（42.62±4.02）歲；HBV-DNA 水平（9.24±1.35）log10拷貝/ml。對照組男 25 例，女 23 例；年齡（43.01±4.11）歲；HBV-DNA 水平（9.41±1.39）log10拷貝/ml。兩組患者性別、年齡、HBV-DNA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）符合2015版《慢性乙型肝炎防治指南》[6]HBeAg陽性乙型肝炎的診斷標準；（2）入組前3個月未接受過抗病毒治療；（3）無精神系統(tǒng)疾病。排除標準：合并腎、心、肺等重要臟器功能障礙；（2）合并酒精性、自身免疫性、代償性肝病，伴有肝癌、肝硬化；（3）對研究藥物過敏；（4）妊娠、哺乳期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）對照組：予恩替卡韋分散片（0.5mg/片，國藥準字 H20100019，批號：20161201、20180521，江蘇正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司）口服治療，0.5mg/次，1 次/d。（2）觀察組：在對照組的基礎上，同時予重組人干擾素α-2b（500萬U/支，國藥準字S20000018、S20000019、S20000020，批號：20161025、20180420，天津華立達生物工程有限公司）皮下注射治療，500萬U/次，隔天注射1次。兩組患者均連續(xù)治療12個月。

1.3 觀察指標 分別于治療前、治療12個月后采集患者清晨空腹肘靜脈血5ml，3 500r/min離心10min，取上層血清，置于-20℃冰箱內(nèi)保存待測。（1）病毒核酸陽性情況：使用HBV核酸定量檢測試劑盒（批號：20160910、20181022，深圳市凱杰生物有限公司），聚合酶鏈反應-熒光探針法測定HBV-DNA陽性情況；使用全自動核酸檢測系統(tǒng)（COBAS型，美國羅氏公司）測定HBeAg陽性情況。計算治療12個月后病毒轉(zhuǎn)陰率。（2）免疫功能指標：使用細胞分離試劑盒（批號：20160904、20181011，上海君瑞生物技術(shù)公司）分離免疫細胞，用流式細胞儀（FC 500型，美國貝克曼庫爾特公司）檢測CD4+、CD8+T淋巴細胞水平，計算CD4+/CD8+比值。（3）肝纖維化指標：使用全自動生化分析儀（AU 5800型，美國貝克曼庫爾特公司），放射免疫分析法測定Ⅳ型膠原蛋白、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原水平。（4）肝功能指標：使用全自動生化分析儀（BS-480型，邁瑞醫(yī)療器械有限公司）測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平。（5）安全性：記錄治療期間兩組患者惡心嘔吐、皮疹、中粒細胞減少等不良反應發(fā)生情況，同時統(tǒng)計治療第1～4個月、第5～8個月、第9～12個月發(fā)熱情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病毒轉(zhuǎn)陰率比較 觀察組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者病毒轉(zhuǎn)陰率比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后免疫功能指標變化及比較 治療前，兩組患者 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高，CD8+均明顯下降，且觀察組較對照組變化明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后肝纖維化指標變化及比較 治療前，兩組患者Ⅳ型膠原蛋白、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者上述指標均明顯下降，且觀察組較對照組下降明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者治療前后免疫功能指標變化及比較

2.4 兩組患者治療前后肝功能指標變化及比較 治療前，兩組患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者上述指標均明顯下降，且觀察組較對照組下降明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者安全性比較 治療期間，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐2例、皮疹2例、中粒細胞減少1例，不良反應發(fā)生率為10.42%（5/48）；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐3例、皮疹2例、中粒細胞減少1例，不良反應發(fā)生率為12.50%（6/48）；兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組治療第1～4個月、第5～8個月發(fā)熱率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者第9～12個月發(fā)熱率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表 5。

3 討論

HBeAg陽性乙型肝炎是臨床常見的肝臟疾病，臨床發(fā)病機制較為復雜，主要與HBV復制有關；臨床治療若不規(guī)范，HBV可通過免疫機制誘發(fā)肝臟纖維化、損傷肝細胞[7-8]。因此，有效的HBV清除、患者免疫功能的改善是治療關鍵。

恩替卡韋是臨床常用的抗乙型肝炎病毒藥物，其作用機制是通過磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，從而抑制HBV多聚酶的啟動、HBV-DNA正鏈的合成及前基因組mRNA逆轉(zhuǎn)錄負鏈的形成，進而抑制HBV核酸合成，阻止疾病進展[9]。重組人干擾素α-2b是一種人工合成的抗病毒干擾素制劑，具有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、促進組織修復再生等作用，可產(chǎn)生生理性干擾素作用，通過與細胞表面受體相結(jié)合，從而產(chǎn)生抗病毒蛋白，有效地抑制病毒復制，同時可增強吞噬細胞的活力及殺傷細胞活性，提升病毒清除能力，避免病毒侵襲現(xiàn)象[10]。HBVDNA、HBeAg是反映HBV在體內(nèi)復制水平最為常用的指標，臨床可通過檢測其陰性、陽性狀況來評估治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率高于對照組，但兩組不良反應差異不明顯，提示重組人干擾素α-2b聯(lián)合恩替卡韋具有較好的HBVDNA抑制效果，但HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率仍較低，可能與重組人干擾素、核苷酸類藥物作用機制不同有關。臨床研究指出，干擾素是一種對神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用的藥物，可調(diào)節(jié)中樞及血清促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）含量及體外培養(yǎng)下丘腦細胞分泌CRF水平；同時，CRF作為內(nèi)生致熱源，可升高前列腺素E，進而導致體溫升高[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療第1～4個月、第5～8個月發(fā)熱率高于對照組，而兩組患者治療第9～12個月內(nèi)發(fā)熱率及治療期間不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，停藥后所有患者不良反應及發(fā)熱情況均消失。

表3 兩組患者治療前后肝纖維化指標變化及比較

表4 兩組患者治療前后肝功能指標變化及比較

表5 兩組患者發(fā)熱情況比較[例（%）]

HBeAg陽性乙型肝炎患者發(fā)病時，機體肝細胞受到一定損傷，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)組織病理性纖維化，進而肝功能指標降低。肝功能指標是臨床反映肝細胞直接損害的常用指標，其中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶可直接提示肝細胞損傷壞死程度，總膽紅素可反映肝臟排泄、分泌及解毒功能[12]。肝纖維化指標主要包括膠原酶類、細胞因子及細胞外基質(zhì)成分3大類，其中透明質(zhì)酸是結(jié)締組織的重要成分，但肝細胞受損后其可減少透明質(zhì)酸降解，從而提升血清含量；Ⅲ型前膠原水平與肝臟膠原蛋白合成具有密切聯(lián)系，其水平持續(xù)增高表明肝臟存在纖維化；層粘連蛋白是沉積在肝血竇內(nèi)皮的糖蛋白，在肝硬化診斷中具有較高的靈敏度；Ⅳ型膠原蛋白是基底膜主要結(jié)構(gòu)成分，是最早增生的纖維[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組Ⅳ型膠原蛋白、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平均明顯低于對照組?？梢姡亟M人干擾素α-2b聯(lián)合恩替卡韋可改善HBeAg陽性乙型肝炎患者肝功能，減輕肝臟纖維化。

相關研究表明，HBeAg陽性乙型肝炎患者體內(nèi)存在免疫功能障礙，從而降低抗病毒效果，臨床多表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞減少、CD8+T淋巴細胞增多等，其中CD4+屬于輔助性T淋巴細胞，具有調(diào)節(jié)免疫防御反應的活性作用；CD8+屬于細胞毒性T淋巴細胞，具有負向調(diào)節(jié)細胞毒性損害的作用；在正常情況下，兩者在體內(nèi)相互誘導與制約，一旦平衡失調(diào)則表明機體免疫功能異常[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組 CD4+、CD4+/CD8+較對照組高，CD8+較對照組低?？梢姡亟M人干擾素α-2b聯(lián)合恩替卡韋可增強HBeAg陽性乙型肝炎患者的免疫功能。

綜上所述，重組人干擾素α-2b聯(lián)合恩替卡韋治療HBeAg陽性乙型肝炎，可提升病毒轉(zhuǎn)陰率，減輕肝臟纖維化，改善肝功能，增強機體免疫功能，且不增加不良反應，安全性較高。但本研究也存在一定的局限性，如納入樣本量較小，未對患者進行長期隨訪，后續(xù)仍將加大樣本量、延長隨訪時間，進一步證實研究結(jié)果。