侯勤明 王國偉 吳寶亮 李運江 馮銳

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界致死率排名第二的腫瘤，全球每年有超過74萬例患者死于該病[1]。由于HCC起病隱匿，大多數(shù)患者在確診時已處于中晚期，5年總體生存率為24%～41%[2]。近年來，載藥微球經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（drug-eluting beadstranscatheterarterialchemoembolization，DEBTACE）被用作治療HCC的新型藥物輸送和栓塞系統(tǒng)（如DC Beads、HepaSphere和TANDEMTM），與傳統(tǒng)TACE相比具有持續(xù)緩慢釋放抗腫瘤藥物，提高局部藥物濃度，延長藥物作用時間，降低外周血藥物濃度從而減少全身不良反應(yīng)等優(yōu)點，并且其不良事件的發(fā)生率較低[3]。而作為首個中國自主研發(fā)和生產(chǎn)的CalliSpheres載藥微球（CalliSpheresmicrospheres，CSM），在臨床中的應(yīng)用時間較短，目前大樣本研究中并未得到評估[4]。因此，本研究旨在大樣本評估CSM DEB-TACE治療HCC患者的治療應(yīng)答、生存獲益和安全性，并探討影響HCC患者預(yù)后的因素。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2016年7月至2017年12月我院接受CSM DEB-TACE治療的原發(fā)性HCC患者186例，男159 例，女 27 例；年齡 18～75（59.2±10.2）歲；其中有飲酒史91例（48.9%），乙肝病史162例（87.1%），肝硬化史113例（60.8%）；單病灶和多病灶患者分別為55例（29.6%）和131例（70.4%）；腫瘤分布于單葉123例（66.1%），雙葉63例（33.9%）；最大腫瘤直徑中位數(shù)為4.6（2.4～8.1）cm；門靜脈侵犯49例（26.3%），肝靜脈侵犯27例（14.5%）；美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為 0、1和 2分患者分別有122例（65.6%）、56例（30.1%）和8例（4.3%）；巴塞羅那肝癌分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期為 A、B和 C期患者分別有 42例（22.6%）、75例（40.3%）和69例（37.1%）；Child-pugh分級為A期158例（84.9%），B期28例（15.1%）。此外，分別有傳統(tǒng)TACE治療史86例（46.2%），手術(shù)史50例（26.9%），射頻消融治療史28例（15.1%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 DEB-TACE治療過程 注射用水4ml溶解表阿霉素50～80mg后用CSM（江蘇恒瑞伽俐生生物醫(yī)藥科技有限公司，規(guī)格100～300μm）1瓶進(jìn)行加載吸附30min。加入1:1碘比醇注射液靜置5min備用。通過DSA造影明確腫瘤供血動脈，運用微導(dǎo)管將CSM以1ml/min的速度超選栓塞到腫瘤供血動脈中，若腫瘤血管出現(xiàn)血流停滯，則結(jié)束栓塞；如1瓶CSM不足以到達(dá)栓塞終點，可根據(jù)患者實際情況加用300～500μm普通微球超選栓塞到腫瘤供血動脈中直至到達(dá)栓塞終點。

1.3 治療應(yīng)答評估 CSM DEB-TACE術(shù)后1個月采用磁共振成像平掃+增強(qiáng)檢查。根據(jù)改良實體腫瘤應(yīng)答評估標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）評估治療應(yīng)答：（1）完全緩解（complete response，CR）：所有靶病灶消失；（2）部分緩解（partial response，PR）：以治療前靶病灶直徑總和為參照，靶病灶直徑總和下降至少30%；（3）疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：以治療前靶病灶直徑總和為參照，靶病灶的直徑總和增加至少20%或出現(xiàn)新病灶；（4）疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：靶病灶直徑縮小程度未達(dá)到PR，增加程度未達(dá)到PD。客觀應(yīng)答率（ORR）定義為CR+PR，疾病控制率（DCR）定義為CR+PR+SD。

1.4 安全性評估 分別于CSM DEB-TACE治療后1周和 1個月檢測患者肝功能指標(biāo)（ALT、AST、ALB、TP、TBil）。此外，CSM DEB-TACE術(shù)中和術(shù)后1周及1個月后發(fā)生的不良反應(yīng)均詳細(xì)記錄，包括疼痛、發(fā)熱、嘔吐、惡心及骨髓抑制等不良反應(yīng)。

1.5 生存隨訪 所有患者術(shù)后均通過住院和電話隨訪，隨訪時間1.4～23.0個月，中位隨訪16.2個月，最后隨訪時間為2018年6月10日?？傮w生存期（OS）定義為從患者接受治療的時間到患者死亡的時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件和Graph-Pad Prism 6.01軟件。計數(shù)資料亞組間比較采用χ2檢驗，前后配對比較采用McNemar檢驗；正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，治療前后比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。生存曲線采用Kaplan-Meier方法繪制，亞組間生存差異比較采用log-rank檢驗。采用單因素和多因素邏輯回歸模型分析影響CR和ORR的因素，采用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析OS的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DEB-TACE治療HCC患者的應(yīng)答率 經(jīng)CSM DEB-TACE治療1個月后，達(dá)到CR、PR、SD和PD的患者分別為47例（25.3%）、114例（61.3%）、19例（10.2%）和6例（3.2%）；患者的ORR和DCR分別為86.6%和96.8%。

2.2 影響CR的因素分析 為評估影響患者達(dá)到CR的因素，本研究進(jìn)一步作了亞組分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲、最大腫瘤直徑≥5cm以及有門靜脈侵犯的患者中達(dá)到CR的比例較低，見表1；影響CR的其他因素如患者性別（P=0.932）、飲酒史（P=0.737）、乙肝病史（P=0.592）、肝硬化史（P=0.617）、腫瘤分布（P=0.162）、肝靜脈侵犯（P=0.176）、ECOG 評分（P=0.677）、BCLC 分期（P=0.616）、Child-pugh 分級（P=0.612）、DEB-TACE 治療次數(shù)（P=0.952）、傳統(tǒng) TACE 史（P=0.928）、手術(shù)史（P=0.368）、射頻消融史（P=0.054）等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。單因素邏輯回歸分析結(jié)果提示，年齡≥60歲、最大腫瘤直徑≥5cm和有門靜脈侵犯是患者不容易達(dá)到CR的預(yù)測因素；進(jìn)一步多因素邏輯回歸分析顯示，年齡≥60歲和有門靜脈侵犯是HCC患者接受CSM DEBTACE治療不容易達(dá)到CR的獨立預(yù)測因素。見表2。

表1 CR亞組分析[例（%）]

表2 影響CR的因素分析

2.3 影響ORR的因素分析 達(dá)到ORR患者與未達(dá)到ORR患者的有肝靜脈侵犯和有傳統(tǒng)TACE史差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 3；而年齡（P=0.573）、性別（P=0.701）、飲酒史（P=0.921）、乙肝病史（P=0.620）、肝硬化史（P=0.601）、病灶數(shù)（P=0.260）、腫瘤分布（P=0.486）、最大腫瘤直徑（P=0.941）、門靜脈侵犯（P=0.096）、DEBTACE 治療次數(shù)（P=0.236）、手術(shù)史（P=0.269）或射頻消融史（P=0.179）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。單因素邏輯回歸分析結(jié)果顯示，有肝靜脈侵犯和有傳統(tǒng)TACE史是預(yù)測HCC患者不易達(dá)到ORR的因素，進(jìn)一步多因素邏輯回歸分析結(jié)果顯示，有肝靜脈侵犯和傳統(tǒng)TACE史是HCC患者接受CSM DEB-TACE治療未達(dá)到ORR的獨立預(yù)測因素，見表4。

表3 ORR亞組分析[例（%）]

表4 影響ORR的因素分析

2.4 影響患者OS的因素分析 本研究中，患者的平均OS 為 19.8 個月（95%CI：18.8～20.7）（圖 1）；亞組分析結(jié)果顯示，腫瘤分布為雙葉（P=0.000）（圖2a）、有門靜脈侵犯（P=0.000）（圖 2b）、有肝靜脈侵犯（P=0.015）（圖 2c）和BCLC分期為C期（P=0.000）（圖2d）的患者OS較短，而年齡、性別、飲酒史、HBV史、肝硬化史、病灶數(shù)、最大腫瘤直徑、ECOG評分、BCLC分期、Child-pugh分級、DEB-TACE治療次數(shù)、傳統(tǒng)TACE治療史、手術(shù)史或射頻消融史均與患者的OS不相關(guān)（均P＞0.05）。單因素Cox比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果顯示腫瘤分布為雙葉（P=0.000）、有門靜脈侵犯（P=0.000）、有肝靜脈侵犯（P=0.018）以及 BCLC分期為 C期（P=0.000）是 HCC患者OS較短的預(yù)測因素；進(jìn)一步多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤分布為雙葉（P=0.000）、有門靜脈侵犯（P=0.000）和BCLC分期為C期（P=0.011）是患者OS較短的獨立預(yù)測因素，見表5。

2.5 治療前后肝功能的改變 經(jīng)CSM DEB-TACE治療1周后，與治療前相比，患者的肝功能指標(biāo)包括ALT、AST、ALB、TP和TBIL水平以及肝功能指標(biāo)異常的患者比例均升高（均 P＜0.001），見表 6。

圖1 186例HCC患者的生存曲線

圖2 186例HCC患者不同亞組的生存曲線（a：腫瘤分布單葉、雙葉生存曲線；b：有無門靜脈侵犯的生存曲線；c：有無肝靜脈侵犯的生存曲線；d：BCLC分期的生存曲線）

表5 影響OS的因素分析

2.6 不良事件 CSM DEB-TACE術(shù)中及術(shù)后1周出現(xiàn)疼痛的患者為106例（57.0%），出現(xiàn)發(fā)熱及惡心、嘔吐的患者分別為 70例（37.6%）、31例（16.7%）；CSM DEB-TACE術(shù)后1個月出現(xiàn)骨髓抑制的患者為2例（1.1%）。

3 討論

表6 DEB-TACE治療前后生化指標(biāo)的變化

關(guān)于HCC患者接受DEB-TACE治療的生存獲益，Lee等[3]研究顯示，106例HCC患者接受DC BeadDEB-TACE治療后中位OS為46.6個月。在Zeng等[10]研究中，29例接受HepaSphereDEB-TACE聯(lián)合冷凍消融治療的HCC患者OS為16.8個月。這些研究表明，DEB-TACE治療HCC患者具有較好的OS。CSM DEBTACE治療HCC的生存狀況，Liu、陳剛等[8-9]研究均并未評估，對此，筆者進(jìn)一步評估了患者的OS，結(jié)果顯示HCC患者接受CSM DEB-TACE治療后，患者的平均OS為19.8個月，這與上述研究報道的OS不一致。造成這個結(jié)果的可能原因是：（1）使用微球的種類和直徑不同，微球載藥或釋放的藥物濃度不一致，從而導(dǎo)致患者的治療應(yīng)答有差異，進(jìn)而影響患者的OS。（2）由于研究間患者的入排標(biāo)準(zhǔn)不同，因此不同的疾病嚴(yán)重程度影響了患者的OS。

眾多研究報道腫瘤大小、腫瘤分布、病理分期等與HCC患者接受DEB-TACE治療預(yù)后相關(guān)，如Vesselle等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大?。?cm的HCC患者接受DC BeadDEB-TACE治療更容易達(dá)到CR。在Sellers等[12]研究發(fā)現(xiàn)ECOG評分和Child-Pugh分期較高的患者與接受LC DEB-TACE治療更短的OS獨立相關(guān)。此外，Kloeckner等[13]研究發(fā)現(xiàn)，較高的Child-Pugh分期和有門靜脈侵犯的HCC患者接受DC BeadsDEB-TACE治療后OS較差。這些研究表明，ECOG評分、Child-Pugh分期、門靜脈侵犯或許可以作為DEB-TACE治療HCC患者療效的預(yù)后因素。本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、有門靜脈侵犯、肝靜脈侵犯和傳統(tǒng)TACE史是HCC患者接受CSM DEB-TACE治療不容易達(dá)到治療應(yīng)答的獨立預(yù)測因素，并且腫瘤分布為雙葉、有門靜脈侵犯和BCLC分期為C期可以獨立預(yù)測HCC患者接受CSM DEB-TACE治療后較短的生存期，這些預(yù)測因素將有利于優(yōu)化接受CSM DEB-TACE治療的HCC患者的個體化治療，改善患者的預(yù)后。關(guān)于這些因素可預(yù)測較差的療效可能的解釋如下：（1）年齡＞60歲的患者可能由于肝腎等器官功能以及免疫功能的下降，治療耐受較差，可能導(dǎo)致應(yīng)答較差。（2）有肝、門靜脈侵犯以及BCLC分期較高提示患者的疾病嚴(yán)重程度較高，肝功能也較差，這些都會導(dǎo)致較差的應(yīng)答。（3）進(jìn)行多次傳統(tǒng)TACE治療也會對肝功能造成損傷，因此治療應(yīng)答可能較差。（4）腫瘤分布為雙葉、有門靜脈侵犯和BCLC分期為C期這些特征提示患者的疾病嚴(yán)重程度和肝損傷更重，所以患者OS同樣較差。

關(guān)于CSM DEB-TACE的安全性，Liu等[8]研究顯示HCC患者治療后肝功能在短期內(nèi)惡化，而治療1個月后患者的肝功能恢復(fù)，且患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)多為程度較輕的發(fā)熱、疼痛、嘔吐等。本研究發(fā)現(xiàn)CSM DEBTACE治療HCC1周后，患者的肝功能惡化，而治療1個月后患者大部分肝功能指標(biāo)恢復(fù)，表明CSM DEBTACE未對患者的肝功能造成長期損傷。造成以上結(jié)果可能的原因有：CSM DEB-TACE堵塞的肝動脈使腫瘤缺血的同時也會導(dǎo)致病灶周圍組織的缺血缺氧，從而導(dǎo)致肝功能一過性惡化，而隨著時間的推移，正常肝細(xì)胞逐漸修復(fù)，肝功能也隨即恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，HCC患者行CSM DEB-TACE術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)多為疼痛、發(fā)熱及惡心、嘔吐，出現(xiàn)骨髓抑制的患者比例較低，而出現(xiàn)這些輕度不良反應(yīng)的原因可能是：（1）CSM DEBTACE治療后，正常肝組織缺血、腫脹，肝臟包膜緊張牽拉所引起的疼痛。（2）CSM DEB-TACE導(dǎo)致腫瘤壞死吸收熱。（3）術(shù)后惡心、嘔吐是栓塞綜合征的一部分，且可能與化療藥物本身引起的胃腸道反應(yīng)有關(guān)。（4）出現(xiàn)骨髓抑制的患者比例較低，可能是因為CSM極大減少了化療藥物進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而減少了骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，CSM DEB-TACE治療HCC患者具有高的治療應(yīng)答、良好的生存獲益及較低的不良反應(yīng)率，此外年齡、雙葉腫瘤、靜脈侵犯、BCLC C期和傳統(tǒng)TACE史是患者預(yù)后較差的獨立預(yù)測因素。