四川省平昌人民醫(yī)院超聲科(四川 平昌 636400)

胡 菁 夏茂鑫 任 艷

肝硬化是一種彌漫性肝損傷，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的。是臨床上常見的慢性進(jìn)行性肝病[1]。肝血管瘤大多指海綿狀血管瘤。它可發(fā)生于任何年齡，但多數(shù)發(fā)現(xiàn)于成年人，多見于30～60歲，女性多于男性。肝癌是肝臟的惡性腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤；繼發(fā)性肝癌是由于其它臟器的腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致[2-3]。原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，與肝硬化密切相關(guān)[4]。肝硬化導(dǎo)致肝小葉形態(tài)及結(jié)構(gòu)改變、合并脂肪沉積導(dǎo)致肝臟密度和回聲改變，因此肝硬化背景下、病灶與背景肝實(shí)質(zhì)的對(duì)比關(guān)系發(fā)生改變，增加了肝臟占位性病變的診斷難度，尤其容易造成肝血管瘤、肝細(xì)胞肝癌的誤診，為肝血管瘤患者帶來(lái)不必要的手術(shù)或?qū)е赂渭?xì)胞癌患者錯(cuò)失手術(shù)切除機(jī)會(huì)[5]，故提高肝硬化背景下肝血管瘤、肝細(xì)胞肝癌的影像征象認(rèn)識(shí)具有重要臨床意義。本組研究主要通過(guò)回顧性分析2013年7月至2018年6月收治的肝硬化背景下患有肝血管瘤、肝細(xì)胞肝癌患者，探討其超聲及CT表現(xiàn)，以提高對(duì)肝硬化背景下良惡性病變的鑒別水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月至2018年6月收治的110例肝硬化背景下、病理證實(shí)為肝血管瘤、肝細(xì)胞肝癌。110例患者中，男性69例，女性41例，年齡28～79歲，平均年齡(52.67±15.09)歲。肝血管瘤63例，肝細(xì)胞肝癌47例。所有患者均接受超聲和CT檢查。納入指標(biāo)：所有患者均有肝硬化病史；后經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為肝血管瘤或肝細(xì)胞肝癌；無(wú)其他嚴(yán)重疾??；無(wú)碘試劑過(guò)敏史；影像學(xué)資料和病理資料完整；具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者未簽署知情同意書；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者；除肝轉(zhuǎn)移外全身多處轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查：檢查儀器：西門子炫速雙源CT和GE雙排螺旋CT。先行定位掃描，后行普通全腹部或上腹部平掃，管電壓為 120kV，管電流250mA，掃描層厚為5mm，螺距為1.0。平掃完成后，用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5mL/s 流率注射碘海醇80 mL，自動(dòng)監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈造影劑濃度，當(dāng)CT值至100Hu時(shí)行進(jìn)行動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描。動(dòng)脈期進(jìn)行30s、靜脈期進(jìn)行60s、平衡期進(jìn)行120s的全肝掃描。掃描完成后利用MSCT后處理工作站，對(duì)患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像進(jìn)行三維重建。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.2.2 超聲檢查：檢查儀器采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀，選用3.5mHZ的腹部探頭。檢查均在空腹8～12h后進(jìn)行，選取仰臥位。首先利用二維超聲通過(guò)橫向、縱向、斜向多方位觀察記錄肝臟內(nèi)的大體情況，腫瘤浸潤(rùn)范圍，結(jié)節(jié)灶的發(fā)生部位、大小、數(shù)目以及內(nèi)部回聲情況，后用彩色多普勒觀察腫瘤內(nèi)部和周邊的血流情況。記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) 將CT檢查和超聲檢查的診斷結(jié)果進(jìn)行討論和分析，比較CT檢查和超聲檢查對(duì)肝硬化背景下肝血管瘤和肝細(xì)胞肝癌的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用()描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較不同檢查對(duì)肝硬化背景下肝血管瘤的檢出率 110例患者中經(jīng)手術(shù)病理檢出肝血管瘤患者有63例，超聲檢出49例，檢出率為77.78%；CT平掃檢出51例，檢出率為80.95%；CT增強(qiáng)掃描檢出60例，檢出率為95.24%。CT增強(qiáng)掃描的檢出率顯著高于CT平掃和超聲檢查。三者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳情見表1。

2.2 比較不同檢查對(duì)肝硬化背景下肝細(xì)胞肝癌瘤的檢出率 110例患者中經(jīng)手術(shù)病理檢出肝細(xì)胞肝癌患者有47例，超聲檢出33例，檢出率為70.21%；CT平掃檢出35例，檢出率為74.47%；CT增強(qiáng)掃描檢出45例，檢出率為95.74%。CT增強(qiáng)掃描的檢出率顯著高于CT平掃和超聲檢查。三者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳情見表2。

2.3 病例分析 見圖1-4。

3 討 論

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征[6]，臨床上主要出現(xiàn)肝功能損傷和門靜脈高壓，是我國(guó)常見慢性肝病。正常背景肝的血管瘤和肝細(xì)胞肝癌鑒別相對(duì)容易，但是在肝硬化背景下，肝小葉解剖結(jié)構(gòu)改變假小葉及再生結(jié)節(jié)形成、肝動(dòng)脈及門脈雙重血供的血流動(dòng)力學(xué)改變、合并脂肪沉積所致的背景肝實(shí)質(zhì)密度改變，增加了肝硬化背景下肝血管癌和肝細(xì)胞肝癌的鑒別，常常導(dǎo)致肝血管瘤和肝細(xì)胞癌的誤診、漏診[8-9]，給影像工作者們的術(shù)前診斷帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。

超聲和CT檢查是臨床上鑒別診斷常用的影像學(xué)檢查方法[10]。其中超聲檢查由于操作簡(jiǎn)單，無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)被作為首選檢查方法。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，出現(xiàn)了超聲造影技術(shù)，是利用血造影劑使后散射回聲增強(qiáng)，明顯提高了圖像的分辨力，敏感性和特異性的技術(shù)。還可反映和觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況，其中造影參數(shù)和DVP曲線可有效鑒別肝血管瘤和肝細(xì)胞肝癌[11-12]。并且該檢查價(jià)格便宜；造影劑無(wú)過(guò)敏并且檢查過(guò)程中無(wú)輻射，使用安全，但是超聲造影一次就只能重點(diǎn)觀察一個(gè)病灶；其次聲部會(huì)受病灶深度、血流速度和碘油的影響，對(duì)于位置較深或血流速度較慢的病灶容易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象。本組研究中110例患者中經(jīng)手術(shù)病理檢出肝血管瘤患者有63例，其中超聲檢出49例，檢出率為77.78%；CT平掃檢出51例，檢出率為80.95%；CT增強(qiáng)掃描檢出60例，檢出率為95.24%。CT增強(qiáng)掃描的檢出率顯著高于CT平掃和超聲檢查。三者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；47例肝細(xì)胞肝癌患者，超聲檢出33例，檢出率為70.21%；CT平掃檢出35例，檢出率為74.47%；CT增強(qiáng)掃描檢出45例，面的X線，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢姽夂?，由光電轉(zhuǎn)換變?yōu)殡娦盘?hào)，再經(jīng)模擬/數(shù)字轉(zhuǎn)換檢出率為95.74%。CT增強(qiáng)掃描的檢出率顯著高于CT平掃和超聲檢查。三者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明CT檢查的診斷效能顯著優(yōu)于超聲。CT增強(qiáng)掃描檢查是以肝動(dòng)脈供血為主的，能夠動(dòng)態(tài)觀察病變血供的情況、反映病灶血流動(dòng)力學(xué)特性，為鑒別肝血管瘤和肝細(xì)胞肝癌提供依據(jù)[13-14]。本組研究中CT增強(qiáng)掃描檢查肝血管瘤和肝細(xì)胞肝癌的檢出率都明顯高于CT平掃和超聲檢查。這說(shuō)明，CT增強(qiáng)掃描對(duì)肝硬化背景下的肝血管瘤和肝細(xì)胞肝癌的鑒別價(jià)值比較高，能夠做出正確的判斷，為患者的后續(xù)治療提供參考依據(jù)。

表1 不同檢查對(duì)肝硬化背景下肝血管瘤的檢出率

表2 不同檢查對(duì)肝硬化背景下肝細(xì)胞肝癌的檢出率

圖1-4 手術(shù)病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌?；颊吣?，58歲，發(fā)現(xiàn)肝硬化10年，右上腹痛1周。圖1 CT圖像顯示：平掃病灶密度明顯低于正常肝臟組織密度，腫瘤邊緣不清；圖2 動(dòng)脈期，病灶局部明顯高于正常肝臟組織密度，提示由肝動(dòng)脈供血富血供病灶；圖3 門靜脈期，腫塊進(jìn)一步強(qiáng)化、但病灶主體密度低于正常肝組織塊；圖4 延遲期病變進(jìn)一步強(qiáng)化。

綜上所述，CT和超聲檢查均可有效顯示肝硬化背景下肝血管瘤、肝細(xì)胞肝癌的影像學(xué)特點(diǎn)，但CT增強(qiáng)掃描對(duì)肝血管瘤和肝細(xì)胞肝癌的檢出率明顯高于CT平掃和超聲檢查。