倪寅凱，趙金龍，付 亮，路喆鑫，陳宗輝，勵(lì) 峰

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心血管外科，上海 200233

心臟疾病是腎移植術(shù)后患者死亡的主要原因，約占全因死亡的40%[1]。目前臨床上腎移植患者中合并心臟疾病者逐漸增多，腎移植已非心臟手術(shù)的禁忌。但體外循環(huán)可能導(dǎo)致腎功能受損，腎移植后免疫抑制治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染，腎移植后鈣代謝異常會(huì)導(dǎo)致瓣膜鈣化，這些都增加了腎移植患者心臟手術(shù)圍術(shù)期管理的難度?？傮w來(lái)說(shuō)，有關(guān)腎移植術(shù)后進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)的報(bào)道較少。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者71 歲，男性，反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣促半年余入院。超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣瓣尖對(duì)合、對(duì)位欠佳，瓣葉增厚，重度反流；三尖瓣重度反流；輕度肺動(dòng)脈高壓（40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；左心房擴(kuò)大（82 mm×58 mm），右心房擴(kuò)大（73 mm×67 mm），右心室擴(kuò)大，基底段左右徑61 mm；房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，心房水平未見(jiàn)殘余分流，左心室射血分?jǐn)?shù)為60%。

1.2 既往史

患者1983 年曾因先天性心臟病、房間隔缺損行體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。2009 年曾診斷為心房顫動(dòng)。2010年曾因腎功能衰竭行右腎移植術(shù)；術(shù)后長(zhǎng)期口服環(huán)孢素（50 mg/次，2 次/d）及嗎替麥考酚酯（250 mg/次，2 次/d）。

1.3 查體

患者身高168 cm，體質(zhì)量54 kg，胸部正中陳舊性手術(shù)瘢痕，雙肺呼吸音粗，心率80 次/min，律不齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可及2/6 級(jí)收縮期雜音，雙下肢不腫。

1.4 輔助檢查

血常規(guī)檢查示血紅蛋白112 g/L。腎功能檢查示尿素19.34 mmol/L、肌酐155 μmol/L、尿酸460.3 μmol/L。心電圖檢查示心房顫動(dòng)。雙腎超聲檢查示腎移植術(shù)后右腎區(qū)2個(gè)腎臟，其一73 mm×38 mm，皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)見(jiàn)囊狀暗區(qū)，46 mm×39 mm；其二100 mm×33 mm，形態(tài)正常，腎包膜完整，皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰。彩色多普勒血流顯像示腎血流正常分布，左腎73 mm×38 mm，皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)見(jiàn)數(shù)個(gè)囊狀暗區(qū)，較大者28 mm×27 mm。

1.5 診斷及治療

診斷為心臟瓣膜病、二尖瓣重度關(guān)閉不全、三尖瓣重度關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)、心功能不全Ⅱ級(jí)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后慢性腎功能不全、右腎移植術(shù)后。

患者術(shù)前予以強(qiáng)心、利尿、低分子肝素抗凝、維持電解質(zhì)平衡等治療。于2019 年4 月26 日在全身麻醉下行二尖瓣生物瓣置換+三尖瓣生物瓣置換+心房顫動(dòng)消融術(shù)。術(shù)中游離右側(cè)股動(dòng)脈備用，同時(shí)搖擺鋸劈開(kāi)胸骨，分離粘連，升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈分別插管，上下腔靜脈套帶，阻斷升主動(dòng)脈、心臟停搏，切開(kāi)右心房、房間隔，左心房、右心房分別單極消融，顯露二尖瓣，二尖瓣瓣葉對(duì)合差，瓣葉增厚鈣化，重度關(guān)閉不全，植入生物瓣（圣猶達(dá)，27 號(hào)），絲線(xiàn)關(guān)閉房間隔切口，復(fù)溫，主動(dòng)脈根部排氣，開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷后心臟自動(dòng)復(fù)跳，竇性心律。探查三尖瓣瓣環(huán)顯著擴(kuò)大、重度關(guān)閉不全，植入生物瓣（圣猶達(dá)，31 號(hào)）。關(guān)右心房切口。心外膜縫臨時(shí)起搏導(dǎo)線(xiàn)。術(shù)中淺低溫體外循環(huán)，共轉(zhuǎn)機(jī)97 min，阻斷44 min，灌注流量3 000 ～3 690 mL/min，灌注壓力50 ～70 mmHg，術(shù)中超濾1 000 mL。免疫抑制劑的應(yīng)用劑量同術(shù)前，術(shù)后口插管期間置胃管注入，進(jìn)食后改為口服。患者術(shù)后第2 日拔除口插管，術(shù)后第3 日轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后應(yīng)用頭孢呋辛（1 g/次，2 次/d，靜脈滴注）預(yù)防感染?；颊咝g(shù)后3 d體溫未超過(guò)38 ℃，血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原及胸片等指標(biāo)基本正常，停用預(yù)防性抗生素。患者術(shù)后未發(fā)生急性排斥及嚴(yán)重感染。圍術(shù)期患者未進(jìn)行透析，尿量維持可，尿素及肌酐水平與術(shù)前相仿?；颊邍g(shù)期尿量、腎功能指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 患者圍術(shù)期尿量及腎功能指標(biāo)Tab 1 Perioperative urine volume and renal function

2 討論

體外循環(huán)的低溫、低灌注容易造成移植腎功能的損害，因此，腎移植患者行體外循環(huán)心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高，國(guó)外報(bào)道[2]患者死亡率為0 ～20%。

腎移植患者行體外循環(huán)心臟手術(shù)，圍術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)前保證腎臟灌注，適量應(yīng)用利尿劑減輕移植腎的負(fù)擔(dān)；術(shù)中縮短體外循環(huán)時(shí)間，保證足夠的灌注流量[70 ～75 mL/ （kg·min） ]和灌注壓（50 ～65 mmHg）[3]；術(shù)后選用低腎毒性的抗生素，若長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，應(yīng)警惕真菌感染。

對(duì)于術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，仍有不同觀(guān)點(diǎn)。王明巖等[4]認(rèn)為，免疫抑制劑可能導(dǎo)致患者術(shù)后免疫力過(guò)低，造成感染和切口愈合不良，建議采用適當(dāng)減量的方法；但是，免疫抑制治療的中斷或減量，也可能導(dǎo)致急性排斥反應(yīng)發(fā)生。因此，張秋霞等[5]認(rèn)為，術(shù)后可按照原有的方案和劑量使用免疫抑制劑。

本例患者因超聲心動(dòng)圖檢查提示二尖瓣瓣葉增厚伴有鈣化，合并重度反流，三尖瓣瓣環(huán)明顯擴(kuò)大，結(jié)合患者年齡及腎功能等情況，我們選擇了更為確切的二尖瓣、三尖瓣生物瓣置換，保留瓣下結(jié)構(gòu)。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，顯示二尖瓣及三尖瓣生物瓣無(wú)明顯異常，使患者安全度過(guò)圍術(shù)期。因?yàn)榛颊邽榈诙涡呐K手術(shù)，存在廣泛粘連，無(wú)法游離雙側(cè)肺靜脈及左心耳，因此我們僅選擇了單極消融，并且未處理左心耳。患者術(shù)后復(fù)查心電圖仍存在心房顫動(dòng)，可能與術(shù)前心房較大、單極消融效果不確切有關(guān)；后期如有必要可進(jìn)一步行經(jīng)股靜脈左心耳封堵術(shù)?；颊咝g(shù)后3 d 腎功能有一過(guò)性升高改變，考慮與體外循環(huán)期間腎臟低灌注有關(guān)，后逐步回落至術(shù)前水平，說(shuō)明體外循環(huán)下瓣膜置換手術(shù)對(duì)患者腎功能的影響是安全可控的。

腎移植術(shù)后行體外循環(huán)心臟手術(shù)的病例并不多見(jiàn)，再次行體外循環(huán)心臟手術(shù)的病例報(bào)道更少。我們認(rèn)為，通過(guò)術(shù)中縮短體外循環(huán)時(shí)間，保證足夠灌注流量和灌注壓，圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑等方法，能夠減輕腎功能損害，避免急性排斥反應(yīng)和嚴(yán)重感染的發(fā)生。因此，對(duì)移植腎功能良好的患者行體外循環(huán)心臟手術(shù)是可行的。

參·考·文·獻(xiàn)

[1] ShaRma A, GilBerTson DT, Herzog CA. Survival of kidney transplantation patients in the United States after cardiac valve replacement[J]. Circulation, 2010, 121(25): 2733-2739.

[2] Dresler C, Uthoff K, Wahlers T, et al. Open heart operations after renal transplantation[J]. Ann Thorac Surg, 1997, 63(1): 143-146.

[3] 陳燕樺, 張炳東. 體外循環(huán)的腎損傷及其保護(hù)[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 30(3)： 478-480.

[4] 王明巖, 高長(zhǎng)青, 李伯君, 等. 腎移植術(shù)后行體外循環(huán)心臟手術(shù)的圍術(shù)期處理[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2010, 26(6): 419-425.

[5] 張秋霞, 劉梅. 腎移植術(shù)后體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣置換1 例[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2017, 26(1): 76-77.