朱偉俊，馬 進(jìn)，崔文彬，袁素維

1. 上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200025；2. 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院績(jī)效管理辦公室，上海 200062

肺炎是小兒呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病、高發(fā)病，在世界范圍內(nèi)每年約有2 000 萬的兒童罹患肺炎[1]。研究[2]顯示，在兒科住院患者中小兒肺炎患者占比24.5%～65.2%；且國內(nèi)外的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[3-4]顯示，肺炎是導(dǎo)致5 歲以下兒童死亡的主要原因之一。近年來，小兒肺炎患者的數(shù)量不斷上升，使得由此帶來的疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增加[5-6]。根據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心發(fā)布的《市級(jí)醫(yī)院績(jī)效簡(jiǎn)報(bào)》統(tǒng)計(jì)顯示，2018 年共有2 萬余名小兒肺炎患者，共計(jì)造成約 3 億元的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于上海市少兒醫(yī)保為“雙保險(xiǎn)”模式，即采用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與少兒住院基金對(duì)參?；純旱淖≡嘿M(fèi)用給予100%報(bào)銷（除去起付線），因此若不能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，則將會(huì)對(duì)少兒醫(yī)保造成較大壓力，同時(shí)也將會(huì)給自費(fèi)患兒家庭帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；诖耍狙芯窟\(yùn)用新灰色關(guān)聯(lián)分析法和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（degree of structure variation，DSV）分析法對(duì)上海市小兒肺炎住院費(fèi)用的構(gòu)成及關(guān)聯(lián)度進(jìn)行分析，以期為控制小兒肺炎住院費(fèi)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015—2018 年上海市某兒童專科醫(yī)院的小兒肺炎已出院患者22 543 例，收集患兒的住院均次費(fèi)用信息，包括藥費(fèi)、材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、勞務(wù)性費(fèi)用和床位費(fèi)共5 項(xiàng)均次費(fèi)用。其中，藥費(fèi)包括西藥費(fèi)、中藥費(fèi)和草藥費(fèi)共3 類，材料費(fèi)包括醫(yī)用材料、介入器械材料等共9 類，檢查化驗(yàn)費(fèi)包括CT、超聲等共8 類，勞務(wù)性費(fèi)用包括治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)共2 類?；純旱娜脒x標(biāo)準(zhǔn)：①出院第一診斷為肺炎。②出院日期在2015 年1 月1 日—2018 年12 月31 日期間。排除標(biāo)準(zhǔn)：出院第一診斷為肺炎鏈球菌感染、間質(zhì)性肺炎、軍團(tuán)病肺炎等共11 類肺炎。

1.2 研究方法

1.2.1 新灰色關(guān)聯(lián)分析 灰色關(guān)聯(lián)分析法是對(duì)缺乏物理原型或物理原型不清晰的灰關(guān)系進(jìn)行序列化及模式化，使其量化、序化和顯化[7]，并通過分析比較數(shù)列指標(biāo)變化對(duì)參考數(shù)列指標(biāo)的影響來判別其關(guān)聯(lián)度[8]。新灰色關(guān)聯(lián)分析法是在灰色關(guān)聯(lián)分析法的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，不對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理，從而簡(jiǎn)化計(jì)算過程[9]。本研究運(yùn)用新灰色關(guān)聯(lián)分析法對(duì)小兒肺炎患者的住院均次費(fèi)用及各類別均次費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度進(jìn)行分析，以反映各類別均次費(fèi)用與住院均次費(fèi)用的相關(guān)性大小及影響程度。

（1）確定參考數(shù)列和比較數(shù)列并計(jì)算差數(shù)列 以患兒住院均次費(fèi)用（x0）為參考數(shù)列，各類別均次費(fèi)用（xi）為比較數(shù)列（i=1、2、3、4、5 分別代表不同費(fèi)用類別，即1 為藥費(fèi)，2 為材料費(fèi)，3 為檢查化驗(yàn)費(fèi)，4 為勞務(wù)性費(fèi)用，5 為床位費(fèi)，下同）。計(jì)算比較數(shù)列與參考數(shù)列的差值的絕對(duì)值Δi（k），公式為：Δi（k） =| xi（k） -x0（k） |，其中k=1、2、3、4 依次代表2015—2018 年各年度（下文同），并以此為差數(shù)列尋找其最大值（Δmax）和最小值（Δmin）。

1.2.2 DSV 分析 本研究運(yùn)用DSV 分析法對(duì)小兒肺炎患兒住院均次費(fèi)用中各類費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況進(jìn)行比較，以反映醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征[13]。

（1）計(jì)算結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和DSV 結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure variation，VSV）指住院均次費(fèi)用中各項(xiàng)均次費(fèi)用的占比在期末與期初的差值，其中VSV＞0 代表某類費(fèi)用構(gòu)成比增加，VSV＜0 代表構(gòu)成比減少。計(jì)算公式為：VSVi=xi1-xi0。其中，0 代表期初，1 代表期末，xi0表示期末第i 項(xiàng)費(fèi)用占住院均次費(fèi)用的構(gòu)成比（%）。

2 結(jié)果

2.1 新灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

2.1.1 差數(shù)列計(jì)算 本研究對(duì)小兒肺炎患者的住院均次費(fèi)用及各類別均次費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果（表1）顯示，2015—2018 年患兒住院均次費(fèi)用（x0）由9 113.79 元上升至11 645.65 元，漲幅為27.78%；其中，均次勞務(wù)性費(fèi)用（x4）增長(zhǎng)49.00%，均次檢查化驗(yàn)費(fèi)（x3）增長(zhǎng)37.56%，均次床位費(fèi)（x5）增長(zhǎng)72.93%，均次藥費(fèi)（x1）下降9.49%，均次材料費(fèi)（x2）下降4.78%。

表1 2015—2018 年小兒肺炎患者的住院均次費(fèi)用及其組成Tab 1 Average cost of hospitalization and its composition of children with pneumonia from 2015 to 2018

隨后，以患兒住院均次費(fèi)用（x0）為參考數(shù)列，各類別均次費(fèi)用（x1，x2，x3，x4，x5）為比較數(shù)列計(jì)算獲得差數(shù)列Δi（k），結(jié)果（表2）顯示，2015—2018 年差數(shù)列 的Δmax依 次 為8 166.34 元、9 330.13 元、10 142.97 元、 10 685.78 元， Δmin依 次 為5 727.29 元、6 378.69 元、6 828.80 元、6 987.09 元。

表2 2015—2018 年小兒肺炎患者住院均次費(fèi)用的差數(shù)列（元）Tab 2 Difference series of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018 (yuan)

2.1.2 關(guān)聯(lián)系數(shù)計(jì)算 根據(jù)新灰色關(guān)聯(lián)分析法的步驟，將表2 中的差數(shù)列Δi（k）數(shù)據(jù)、Δmax以及Δmin代入關(guān)聯(lián)系數(shù)計(jì)算公式獲得關(guān)聯(lián)系數(shù)εi（k），結(jié)果（表3）顯示2015—2018 年間均次檢查化驗(yàn)費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)[ε3（k） ]均為最大。

表3 2015—2018 年小兒肺炎患者住院均次費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)Tab 3 Correlation coefficient of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018

2.1.3 關(guān)聯(lián)度計(jì)算 根據(jù)新灰色關(guān)聯(lián)分析法的步驟，將表3 中的關(guān)聯(lián)系數(shù)εi（k）數(shù)據(jù)代入關(guān)聯(lián)度計(jì)算公式得到患兒各類別均次費(fèi)用對(duì)住院均次費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度γi及關(guān)聯(lián)序，結(jié)果（表4）顯示關(guān)聯(lián)度最高的是均次檢查化驗(yàn)費(fèi)（γ3=1.000 0），最低的是均次材料費(fèi)（γ2=0.786 3）。

表4 小兒肺炎患者各類別均次費(fèi)用對(duì)住院均次費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序Tab 4 Relational degree and order of each category of average cost to the average cost of hospitalization

2.2 DSV 分析結(jié)果

2.2.1 VSV 和DSV 計(jì)算 將表1 中各類別均次費(fèi)用的占比數(shù)據(jù)代入VSVi和DSV 公式進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果（表5）顯示，2015—2018 年間均次藥費(fèi)VSV（VSV1）的絕對(duì)值均為最高，合計(jì)中均次勞務(wù)性費(fèi)用VSV（VSV4）的絕對(duì)值最低；且2015—2018 年間，DSV 值在2015—2016 年最高。

表5 2015—2018 年小兒肺炎患者住院均次費(fèi)用的VSV 和DSV（%）Tab 5 VSV and DSV of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018 (%)

2.2.2 CSV 計(jì)算 根據(jù)DSV 分析法的步驟，將表5 中的VSVi和DSV 數(shù)據(jù)代入CSVi公式進(jìn)行計(jì)算，獲得2015—2018 年間各類別均次費(fèi)用的CSV，結(jié)果（表6）顯示4 年間均次藥費(fèi)CSV（CSV1）最大，其次為均次床位費(fèi)CSV（CSV5），且兩者累計(jì)CSV 為63.87%；均次勞務(wù)性費(fèi)用CSV（CSV4）最低，僅為8.44%。

表6 2015—2018 年小兒肺炎患者住院均次費(fèi)用的CSV（%）Tab 6 CSV of the average cost of hospitalization of children with pneumonia from 2015 to 2018 (%)

3 討論

3.1 住院均次費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，均次藥費(fèi)及占比持續(xù)降低

從小兒肺炎患者的住院均次費(fèi)用總體情況來看，住院均次費(fèi)用呈緩慢上升趨勢(shì)，其中均次藥費(fèi)有所下降，均次勞務(wù)性費(fèi)用、均次檢查化驗(yàn)費(fèi)、均次床位費(fèi)均有所上升，住院均次費(fèi)用結(jié)構(gòu)也發(fā)生了一定的變化。在對(duì)5 項(xiàng)均次費(fèi)用進(jìn)行新灰色關(guān)聯(lián)分析后發(fā)現(xiàn)，各類費(fèi)用對(duì)住院均次費(fèi)用的影響程度從大到小依次為：均次檢查化驗(yàn)費(fèi)、均次藥費(fèi)、均次床位費(fèi)、均次勞務(wù)性費(fèi)用、均次材料費(fèi)。

2015—2018 年間，均次藥費(fèi)的VSV 為-7.41%且呈負(fù)向變動(dòng)，其CSV 為36.22%。自2015 年12 月起上海市正式下調(diào)藥品加價(jià)率（順加不超過10%），2016 年9 月再次下調(diào)（順加不超過5%），至2017 年2 月全面取消15%的藥品加成[14]。2015 年底經(jīng)第一輪降低藥品加成后，本研究顯示2015—2016 年的均次藥費(fèi)VSV 為-2.67%，CSV 為32.87%；2016 年及2017 年各調(diào)整了一次藥品加成后，本研究結(jié)果顯示2016—2017 年的均次藥費(fèi)VSV為-2.94%（年度變動(dòng)最大），CSV 為44.48%，即在住院均次費(fèi)用中均次藥費(fèi)顯著降低。同時(shí)，由于受到藥占比考核及院內(nèi)藥品監(jiān)管等因素的影響，近年來藥費(fèi)呈現(xiàn)整體下降趨勢(shì)，不僅為患者減輕了藥品使用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也在一定程度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)藥占比的控制。另外，為進(jìn)一步降低小兒肺炎的均次藥費(fèi)，還需規(guī)范抗生素的使用，控制兒童抗生素使用強(qiáng)度（defined daily doses，DDDs），并加強(qiáng)藥品成本核算，以減輕小兒肺炎患者的疾病經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)。

3.2 均次勞務(wù)性費(fèi)用增加，但關(guān)聯(lián)度較低

近年來，衛(wèi)生部門多次就醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的價(jià)格上限進(jìn)行調(diào)整，共涉及1 300 余項(xiàng)[15]。根據(jù)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格匯編》[16]統(tǒng)計(jì)顯示，2015—2018 年診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)均有所上調(diào)；其中，三級(jí)醫(yī)院門診診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的價(jià)格上限增長(zhǎng)約1 倍，住院診查費(fèi)的價(jià)格上限從每日10 元增長(zhǎng)至50 元。在本研究中，均次勞務(wù)性費(fèi)用隨醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整而逐年增加，從2015 年的947.45 元增長(zhǎng)至2018 年的1 411.69 元，漲幅為49.00%，但其對(duì)住院均次費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度仍居后位，且VSV 和CSV 均最低。繼而提示醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)性收入仍然較低，該情況可能會(huì)降低其工作積極性，或?qū)е抡T導(dǎo)需求的出現(xiàn)，例如檢查項(xiàng)目過多等問題[17]；尤其當(dāng)前兒科醫(yī)師嚴(yán)重不足，平均每萬名兒童僅有4 名兒科醫(yī)師[18]，我們更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)兒科醫(yī)師群體的關(guān)注。建議進(jìn)一步提升醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)，如治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等，并輔以相應(yīng)的績(jī)效激勵(lì)政策以提高醫(yī)護(hù)人員在工作中的獲得感，從而改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

3.3 均次檢查化驗(yàn)費(fèi)及均次床位費(fèi)顯著上升

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，均次檢查化驗(yàn)費(fèi)占比逐年上升，且對(duì)小兒肺炎患者住院均次費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度在4 年內(nèi)始終排在首位；CSV 位列第三，且呈正向變動(dòng)。繼而表明，住院均次費(fèi)用主要受到均次檢查化驗(yàn)費(fèi)的影響，因此對(duì)該項(xiàng)費(fèi)用的控制是有效減緩住院均次費(fèi)用增長(zhǎng)的重點(diǎn)。為控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，減少不必要的檢查化驗(yàn)，實(shí)施臨床路徑、規(guī)范診治流程則顯得尤為重要。目前，國家已頒布了小兒支原體肺炎（J15.7）、小兒支氣管肺炎（J18.0）及新生兒肺炎（P23.901）的臨床路徑，且小兒肺炎臨床路徑的推廣在國內(nèi)外已取得一定成效[19-21]，建議衛(wèi)生相關(guān)部門及各公立醫(yī)院持續(xù)推進(jìn)小兒肺炎臨床路徑工作的實(shí)施，規(guī)范診療行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)一步減少無效住院日，以保證醫(yī)療質(zhì)量。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，患兒均次床位費(fèi)的關(guān)聯(lián)序?yàn)?，其VSV 與CSV 均僅次于均次藥費(fèi)，提示均次床位費(fèi)對(duì)住院均次費(fèi)用的影響也較大；同時(shí)，4 年內(nèi)均次床位費(fèi)用呈現(xiàn)出明顯增長(zhǎng)（漲幅為72.93%），經(jīng)《市級(jí)醫(yī)院績(jī)效簡(jiǎn)報(bào)》統(tǒng)計(jì)可知該院小兒肺炎患者的平均住院日下降約0.3 d，表明患者的日均床位費(fèi)用有顯著上升，且在排除了平均住院日的影響后發(fā)現(xiàn)，均次床位費(fèi)的上升主要是由于相關(guān)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)及醫(yī)院內(nèi)部病房定價(jià)調(diào)整所導(dǎo)致，因此需給予更多關(guān)注。

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