王朋朋，朱曉東，謝 偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童急重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200092

胎糞性腹膜炎（meconium peritonitis，MP）是由各種原因?qū)е绿簩m內(nèi)腸穿孔，胎糞流入腹腔引起的無菌性、異物性、化學(xué)性腹腔炎癥。MP 的發(fā)病率較低，平均每35 000 名活產(chǎn)嬰兒中僅1 例發(fā)病[1]。MP 患兒腸穿孔通常由梗阻引起，如胎糞栓塞綜合征、腸狹窄、腸扭轉(zhuǎn)、腸閉鎖、腸套疊、先天性巨結(jié)腸等[2]。胎糞是一種強(qiáng)炎性介質(zhì)，腹膜炎的嚴(yán)重程度取決于患兒在宮內(nèi)腸穿孔時間的早晚。胎糞在腹腔內(nèi)可以鈣化形式存在，可導(dǎo)致腹水、纖維化、鈣化和囊腫的形成[3]。如今，隨著產(chǎn)前診斷、孕產(chǎn)期管理、早期手術(shù)的系統(tǒng)化診療，MP 患兒的生存率已達(dá)84%[4]。本研究主要探索MP 患兒產(chǎn)前超聲及圍產(chǎn)期的基本情況、術(shù)前相關(guān)炎癥指標(biāo)等，探討其預(yù)后的可能相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2006 年5 月—2018 年12 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院接受手術(shù)干預(yù)的MP 患兒資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MP 診斷標(biāo)準(zhǔn)。②接受手術(shù)或其他外科干預(yù)。③出生0 ～28d 新生兒。根據(jù)患兒術(shù)后有無出現(xiàn)并發(fā)癥（包括膿毒血癥、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、傷口感染、多臟器功能障礙、粘連性腸梗阻、胎糞性腸梗阻、短腸綜合征等）分為2 組，即并發(fā)癥組（n=24）和無并發(fā)癥組（n=30）。研究獲上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

MP 患兒的確診分為產(chǎn)前超聲確診和出生后確診[5]。產(chǎn)前超聲確診標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查發(fā)現(xiàn)患兒腹腔內(nèi)鈣化灶、不規(guī)則厚壁假性囊腫、腸腔擴(kuò)張、孤立性腹水且排除胎兒水腫綜合征者。出生后診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒出生后出現(xiàn)腸梗阻等臨床癥狀，并有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，包括腸梗阻、鈣化影、氣腹、囊腫、腹水。

1.2 研究方法

1.2.1 患兒一般資料 回顧性收集MP 患兒的一般資料，包括產(chǎn)前超聲表現(xiàn)、性別、胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar（appearance、pulse、grimace、activity、respiration，Apgar）評分、入院日齡、手術(shù)日齡、術(shù)前實驗室指標(biāo)、手術(shù)時間、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等。

1.2.2 超聲檢查 所有產(chǎn)前確診的患兒均在醫(yī)院產(chǎn)科接受產(chǎn)前超聲檢查。胎糞性腹膜炎的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)主要為腹腔內(nèi)鈣化灶、腹水、腸管擴(kuò)張、腹腔內(nèi)假性囊腫，伴或不伴羊水過多[6]。

1.2.3 手術(shù)干預(yù) MP 患兒的手術(shù)指征為出現(xiàn)完全性腸梗阻或腹膜炎。手術(shù)方式依病理變化而不同，單純粘連性腸梗阻以解除梗阻為原則，對于局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎，可行腹腔引流術(shù)或腸切除吻合術(shù)；當(dāng)患兒病情危重，如腹腔感染嚴(yán)重、腸管炎癥性水腫，一期腸吻合術(shù)容易發(fā)生吻合口瘺，需采取分期手術(shù)，行腸造瘺術(shù)[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用±s 表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，定性資料用n （%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究納入55 例MP 患兒，其中無并發(fā)癥組有1 例疑似合并先天性腎上腺皮質(zhì)增生，家屬放棄治療，最終納入數(shù)據(jù)分析為54 例患兒，分為并發(fā)癥組（n=24）、無并發(fā)癥組（n=30）。產(chǎn)前診斷確診41 例，13 例未接受產(chǎn)前檢查或檢查未確診MP，以嘔吐和/或腹脹（8 人）、胎糞排出延遲（1 人）、反復(fù)便血（1 人）、皮膚黃染（1 人）、早產(chǎn)兒（2 人）住院。

2.1 患兒一般資料

患兒一般資料見表1。男性36 名、女性18 名；胎齡33.43 ～41.57 周，平均（37.71±1.70）周；出生體質(zhì)量2 035.00 ～4 280.00 g，平均（3 218.00±445.00） g；其中早產(chǎn)兒16 人，包括并發(fā)癥組9 人和無并發(fā)癥組7 人。并發(fā)癥組的胎齡及出生體質(zhì)量均低于無并發(fā)癥組（P=0.021，P=0.022），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其他性別、Apgar 評分、分娩方式等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 并發(fā)癥組及無并發(fā)癥組臨床特征及術(shù)前情況比較Tab 1 Characteristics of basic clinical features and preoperative condition between groups with or without complications

2.2 超聲檢查結(jié)果

本研究中超聲檢查產(chǎn)前確診共41 例，孕周范圍為22 ～38 周，平均（29.32±4.75）周。患兒超聲表現(xiàn)中有31 例次腸腔擴(kuò)張、2 例次腹腔鈣化灶、12 例次腹水、5 例次腹腔囊腫。并發(fā)癥組有15 例為產(chǎn)前超聲確診MP，無并發(fā)癥組有26 例為產(chǎn)前超聲確診MP，2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.039）；患兒產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為腹水，并發(fā)癥組有6 例，無并發(fā)癥組有3 例，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022），2 組的其他超聲表現(xiàn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

2.3 手術(shù)干預(yù)結(jié)果

導(dǎo)致胎糞性腹膜炎的原因，小腸閉鎖或狹窄42 例（其中回腸閉鎖38 例，70.37%），其他12 例為闌尾穿孔、結(jié)腸閉鎖、自發(fā)腸穿孔等。手術(shù)干預(yù)見表1。手術(shù)干預(yù)采用一期腸吻合術(shù)27 例；二期腸切除腸吻合+腸造瘺術(shù)26例；1 例因腹水多，循環(huán)及呼吸衰竭，行腹腔引流術(shù)。其中，并發(fā)癥組二期手術(shù)14 人，較無并發(fā)癥組二期手術(shù)12人多，2 組手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義。患兒入院日齡平均為0.5 d，手術(shù)基本在入院1.5 d 內(nèi)完成。并發(fā)癥組入院日齡（1.08±2.39） d，手術(shù)日齡（2.25±3.33） d；無并發(fā)癥組入院日齡（0.07±0.25） d，手術(shù)日齡（0.63±0.85） d； 并發(fā)癥組比無并發(fā)癥組的入院及手術(shù)日齡大且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041，P=0.029）；并發(fā)癥組術(shù)前炎癥指標(biāo)可見CRP 水平（17.58±19.02）較無并發(fā)癥組（10.77±9.26）高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.048）。

3 討論

MP 的發(fā)病機(jī)制可能為腸系膜血流量減少導(dǎo)致黏膜壞死，血流量進(jìn)一步下降引起腸壁壞死和穿孔；或者管腔內(nèi)問題引起，如腸閉鎖、狹窄、扭轉(zhuǎn)等以及宮內(nèi)感染等[7-8]。既往文獻(xiàn)[9]報道MP 腸穿孔多發(fā)生于回腸，偶可見發(fā)生于結(jié)腸，本研究結(jié)果與其基本一致。本研究中的男性患兒明顯多于女性患兒，所占比例為66.67%，與既往研究結(jié)果一致[10-11]。

MP 病變出現(xiàn)在胎兒（胎齡20 周）開始腸蠕動后，本組患兒中最早確診的孕周為22 周，平均約30 周，最常見的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為腸腔擴(kuò)張，其次為腹水，與既往研究[8,12]基本一致。以往MP 的發(fā)生率雖然較低，但患兒的病死率很高，20 世紀(jì)60—80 年代患兒的病死率高達(dá)43%～48%[10]，隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)師的經(jīng)驗積累，MP 的產(chǎn)前檢出率已明顯提高，產(chǎn)前超聲的檢出率可達(dá)74%～93%[6,13]。近年來，MP 的病死率已降為6%～11%[10]。本研究發(fā)現(xiàn)2 組患兒的產(chǎn)前超聲診斷、入院及手術(shù)日齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。產(chǎn)前診斷明確的患兒可以在圍產(chǎn)期得到及時的產(chǎn)前咨詢，以及包括小兒外科、產(chǎn)科、新生兒科等在內(nèi)的多學(xué)科的共同關(guān)注?；純杭皶r入院及手術(shù)可有效評估、預(yù)防感染及電解質(zhì)紊亂，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。因此，對MP 患兒在早期做出正確的診斷、術(shù)前處理及術(shù)后治療，是提高患兒生存率的關(guān)鍵。既往研究[1]報道，罹患腹膜炎的胎兒在新生兒期發(fā)生腸梗阻，24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可顯著改善預(yù)后，而出生36 h 后進(jìn)行手術(shù)患兒的病死率是前者的3 倍[5]。因此，MP 患兒出生后盡早進(jìn)行包括手術(shù)在內(nèi)的積極治療，有利于改善預(yù)后。

我們比較2 組術(shù)前CRP 水平，結(jié)果提示2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.048）。MP 開始是無菌性、化學(xué)性腹膜炎，但如果腸穿孔在出生后依舊存在，細(xì)菌繁殖并且持續(xù)惡化會導(dǎo)致強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)[14]，因此早期手術(shù)干預(yù)可以預(yù)防細(xì)菌定植，降低感染率并最終降低病死率。本研究中并發(fā)癥組術(shù)前CRP 水平較無并發(fā)癥組高,表明并發(fā)癥組患兒的腹腔感染嚴(yán)重，腸管質(zhì)量差。嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致患兒早產(chǎn)，出生后出現(xiàn)呼吸衰竭、進(jìn)行性炎癥反應(yīng)等[8]。與既往研究[9]基本一致。同時，我們發(fā)現(xiàn)胎齡及出生體質(zhì)量與患兒的預(yù)后相關(guān)（P=0.021，P=0.022），并發(fā)癥組的早產(chǎn)兒比例明顯高于無并發(fā)癥組，可能因為MP 患兒一般炎癥反應(yīng)較重，而嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致患兒早產(chǎn)。早產(chǎn)兒的器官發(fā)育均未完善，體質(zhì)量低，圍手術(shù)期管理、手術(shù)操作和麻醉等都有一定的難度。Shyu 等[14]研究也表明早產(chǎn)兒與MP 病死率密切相關(guān)。因此術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是綜合因素的結(jié)果。

MP 較為少見，目前對產(chǎn)前診斷、術(shù)前狀態(tài)等因素對術(shù)后并發(fā)癥影響的報道較少。本研究提示對胎兒腹水、腹腔囊腫、腸腔擴(kuò)張或鈣化應(yīng)充分重視，出生后腹脹或嘔吐的患兒，應(yīng)密切觀察出生后的臨床表現(xiàn)，及時手術(shù)干預(yù)。因此，積極的術(shù)前評估、及時的手術(shù)治療可減少M(fèi)P 患兒炎癥，改善預(yù)后。

參·考·文·獻(xiàn)

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