徐 洪，朱鵬雄，周衍再，裘佳培，劉 俊，趙 強(qiáng)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟外科，上海200025

經(jīng)正中切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）、 微 創(chuàng) 冠 狀 動(dòng) 脈 旁 路 移 植術(shù)（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療嚴(yán)重左前降支（left anterior descending，LAD）近段狹窄的常用治療方案。雖然外科手術(shù)治療以及介入治療都被相關(guān)指南推薦用于LAD 近段病變的治療[1-3]，但由于介入治療的創(chuàng)傷更小，患者傾向于選擇PCI[4]。

MIDCAB 無需正中胸骨切口、主動(dòng)脈操作及體外循環(huán)，但又能達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)臉蜓芡〞陈剩蚨饾u受到關(guān)注并易于被患者接受。但由于MIDCAB對術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求較高，許多臨床中心仍未將MIDCAB 作為處理單純LAD 病變的首選方案[5]。在本中心，MIDCAB 既用于單純LAD 病變的治療，又作為冠狀動(dòng)脈雜交術(shù)（hybrid coronary revascularization，HCR）的一部分進(jìn)行應(yīng)用。本研究總結(jié)了本中心10 年來MIDCAB治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的經(jīng)驗(yàn)及隨訪結(jié)果，以評估MIDCAB 的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 病例及分組

收集2009 年2 月—2019 年5 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院行MIDCAB 的患者的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者。②再次行CABG 術(shù)的患者。納入患者可分為非完全再血管化（incomplete revascularization，IR） 與 完 全 再 血 管 化（complete revascularization，CR）2 種，其中CR 患者又分為行單純MIDCAB 或行HCR 2 種。故將患者分為3 組，分別為IR+最佳藥物治療（optimal medical therapy，OMT）組、MIDCAB（CR）組及HCR（CR）組。MIDCAB（CR）組的患者為單支病變，而HCR（CR）組及IR+OMT 組的患者為多支病變。

1.2 觀察終點(diǎn)及隨訪方法

觀察終點(diǎn)包括圍術(shù)期終點(diǎn)與遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn)。圍術(shù)期定義為術(shù)后30 d 內(nèi)。圍術(shù)期終點(diǎn)包括術(shù)后死亡、心肌梗死（圍術(shù)期心肌梗死指5 型心肌梗死[6]）、卒中、靶血管再次血運(yùn)重建、胸部切口愈合不良、住院天數(shù)及主要心腦血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），其中MACCE 包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管再次血運(yùn)重建的復(fù)合臨床終點(diǎn)。遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn)包括MACCE、死亡、心肌梗死、卒中、再次血運(yùn)重建。

對患者進(jìn)行電話隨訪，向患者說明隨訪結(jié)果將用于臨床研究，并獲得患者知情同意。隨訪內(nèi)容包括死亡、心肌梗死、卒中、再次血運(yùn)重建及其發(fā)生時(shí)間。術(shù)后每滿1 年行電話隨訪1 次。在本研究中，對于未滿術(shù)后1 年的患者及距離最近一次隨訪超過1 個(gè)月的患者均行補(bǔ)充電話 隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。滿足正態(tài)分布的連續(xù)性變量用±s 表示，不滿足正態(tài)分布的連續(xù)性變量用M（Q1，Q3）表示。3 組間比較采用ANOVA 檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，2 組間比較采用t 檢驗(yàn)或Wilcoxon法。分類變量用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)及Fisher 精確概率法進(jìn)行比較。通過Kaplan-Meier（K-M）曲線分析免于MACCE 的生存情況，使用Log-rank 檢驗(yàn)評價(jià)K-M 曲線的差異。進(jìn)行3 組比較時(shí)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)行2 組比較時(shí)，采用Dunn-Bonferroni 法進(jìn)行事后檢驗(yàn)，調(diào)整顯著性水平為P＜0.016 7。

2 結(jié)果

2.1 患者基線數(shù)據(jù)

2009 年2 月—2019 年5 月 共 有425 例 患 者 接 受MIDCAB 手術(shù)，其中體外循環(huán)手術(shù)1 例，急診手術(shù)1 例，多支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)11 例。358 例患者直視下獲取橋血管（其中354 例經(jīng)左胸前外側(cè)切口，1 例因暴露LAD困難而橫斷胸骨，1 例經(jīng)右胸切口，1 例經(jīng)左第四肋間后外側(cè)切口，1 例經(jīng)胸骨下段小切口），67 例在機(jī)器人輔助下獲取橋血管。86 例患者為IR，339 例患者為CR（169例為單純MIDCAB，170 例為HCR）。

共完成橋血管441 根，其中乳內(nèi)動(dòng)脈橋422 根，大隱靜脈橋19 根。412 根吻合到LAD，17 根吻合到對角支，1 根吻合到中間支，1 根吻合到左回旋支主干，5 根吻合到鈍緣支，1 根吻合到RCA 主干，3 根吻合到后降支， 1 根吻合到后外側(cè)支。

MIDCAB（CR）組患者的男性占比、年齡及美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級低于IR+OMT 組及HCR（CR）組（均P=0.000）；MIDCAB（CR）組既往罹患糖尿?。≒=0.018）、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）（P=0.049）、外 周 血 管 ?。≒=0.029）、腦 血 管意外（P=0.002）、心肌梗死（P=0.029）的患者比例低于IR+OMT 組及HCR（CR）組；MIDCAB（CR）組患者的術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平也明顯優(yōu)于其他2 組（均P=0.000）。各組患者基線數(shù)據(jù)見表1。

表1 各組患者基線數(shù)據(jù)比較Tab 1 Comparison of baseline data of patients among the groups

2.2 圍術(shù)期結(jié)果

患者的平均住院時(shí)間為17.5 d。圍術(shù)期死亡7 例，其中圍術(shù)期心肌梗死死亡5 例，大面積腦梗死死亡1 例，重癥肺部感染死亡1 例。IR+OMT 組死亡6 例，包括5 例圍術(shù)期心肌梗死和1 例大面積腦梗死，死亡率明顯高于其他2 組（均P=0.000）。完成CR 的患者圍術(shù)期死亡率為0.3%。IR+OMT 組圍術(shù)期心肌梗死及MACCE 發(fā)生率顯著高于其他2 組（均P=0.000）。此外，IR+OMT 組術(shù)后48 h cTnI 水平也顯著升高（P=0.011）。HCR（CR）組住院時(shí)間明顯長于其他2 組（均P=0.000）。各組患者圍術(shù)期臨床結(jié)果見表2。

表2 各組患者圍術(shù)期臨床結(jié)果比較Tab 2 Comparison of perioperative clinical results among the groups

Continued Tab

2.3 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果

中位隨訪時(shí)間為39.9 個(gè)月（18.2 ～81.1 個(gè)月），隨訪率為89.6%。IR+OMT 組遠(yuǎn)期死亡（P=0.000）、心肌梗死（P=0.002）及MACCE（P=0.005）的發(fā)生率均顯著高于MIDCAB（CR）組及HCR（CR）組。HCR（CR）組各項(xiàng)遠(yuǎn)期終點(diǎn)的發(fā)生率均高于MIDCAB（CR）組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果見表3。

表3 各組患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較Tab 3 Comparison of follow-up results of patients among the groups

K-M 曲線分析結(jié)果顯示，患者1 年、5 年及10 年生存率分別為96.7%（95%CI 94.9%～98.5%）、92.9%（95%CI 89.8%～96.0%）和80.9%（95%CI 73.1%～88.7%）；而患者1 年、5 年及10 年免于MACCE 的生存率分別為90.7%（95%CI 88.0% ～93.4%）、83.6%（95%CI 79.5% ～87.7%）和70.5%（95%CI 62.1% ～78.9%）（ 表4， 圖1A、2A）。3 組比較結(jié)果顯示，IR+OMT 組的遠(yuǎn)期生存率（圖1B）及遠(yuǎn)期免于MACCE 的生存率（圖2B）均顯著低于MIDCAB（CR）組（P=0.000，P=0.001）及HCR（CR）組（P=0.001，P=0.002）。

表4 K-M 曲線估算患者1 年、5 年及10 年生存率和免于MACCE 生存率Tab 4 1-year, 5-year and 10-year survival and freedom from MACCE estimated by K-M curves

圖1 患者K-M 生存曲線Fig 1 K-M curves of survival of patients

圖2 患者免于MACCE 生存的K-M 曲線Fig 2 K-M curves of freedom from MACCE of patients

3 討論

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后患者的生存和無不良事件生存與左乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA） -LAD橋血管的通暢顯著相關(guān)[7]。由于胸骨切開與體外循環(huán)（cardio-pulmonary bypass，CPB）給患者帶來的巨大創(chuàng)傷，患者更傾向選擇PCI 進(jìn)行血運(yùn)重建[8]。但是，單純PCI 治療患者的遠(yuǎn)期通暢率較低，再次血運(yùn)重建的發(fā)生率較高[9-11]。 MIDCAB 應(yīng)用于臨床后，外科醫(yī)師在避免胸骨切開和CPB 的同時(shí)，能完成高質(zhì)量的LIMA-LAD 橋。MIDCAB的手術(shù)難度較高，學(xué)習(xí)曲線較傳統(tǒng)CABG 長；然而，既往的研究[12]顯示學(xué)習(xí)曲線不影響臨床結(jié)果，只影響獲取LIMA 的手術(shù)時(shí)間。

本研究的圍術(shù)期死亡率為1.6%，低于相關(guān)文獻(xiàn)[13]報(bào)道的單純非體外冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）圍術(shù)期死亡率（2.6%）。但各組間的差異明顯，IR+OMT 組的圍術(shù)期死亡率高達(dá)7.0%；而完成CR的339 例患者中，僅有1 例患者因重癥肺部感染在圍術(shù)期死亡。IR+OMT 組死亡的6 例患者中，有5 例患者成功完成MIDCAB 術(shù)后，在等待PCI 的過程中突發(fā)圍術(shù)期心肌梗死而死亡。從基線數(shù)據(jù)上看，IR+OMT 組的術(shù)前情況最差，并顯著劣于MIDCAB（CR）組。上述結(jié)果提示，對于術(shù)前情況較差，冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜的患者，應(yīng)以一期完成CR 為首要目標(biāo)，傳統(tǒng)CABG 術(shù)及OPCAB 術(shù)可能是更好的選擇，對冠狀動(dòng)脈雜交術(shù)則應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。對于無法耐受正中開胸手術(shù)的患者，應(yīng)同期或盡早分期完成CR，避免患者在等待過程中發(fā)生意外。IR+OMT 組較高的圍術(shù)期MACCE 發(fā)生率以及術(shù)后48 h cTnI 水平，也與上述結(jié)果相對應(yīng)。

從住院時(shí)間上看，HCR（CR）組最長，平均住院時(shí)間為19.2 d。本中心的HCR 均為分期完成，需要心內(nèi)科與心外科協(xié)同合作，大部分HCR（CR）組患者先完成MIDCAB 術(shù)，再行PCI。這種HCR 策略的優(yōu)勢在于患者可以在LAD 得到保護(hù)情況下完成PCI，安全性更高，同時(shí)也可以在PCI 時(shí)完成對橋血管的評估[14]。此外，先行MIDCAB 更有利于抗血小板治療的實(shí)施。相比于同期行HCR 以及先行PCI 的HCR 策略，先行MIDCAB 患者圍術(shù)期出血以及支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更低[15]；但這種策略容易延長患者的住院時(shí)間。更為緊密的心內(nèi)科與心外科合作以及復(fù)合型心臟外科醫(yī)師的培養(yǎng)，可能會(huì)縮短分期HCR 患者的住院時(shí)間。

本研究的中位隨訪時(shí)間為33.9 個(gè)月，隨訪率接近90%。K-M 曲線估算的10 年生存率達(dá)到80.9%，10 年免于MACCE 的生存率達(dá)到70.5%，并不劣于Holzhey 等[16]報(bào)道的結(jié)果（10 年生存率77.6%，10 年免于MACCE 的生存率70.9%）。從3 組間的比較結(jié)果來看，完成CR 的2組患者，在死亡、心肌梗死、MACCE 的發(fā)生率上均顯著優(yōu)于IR+OMT 組患者，K-M 分析的結(jié)果也同樣支持這一發(fā)現(xiàn)。根據(jù)目前的指南推薦，在對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者行血運(yùn)重建時(shí)，無論采用CABG 還是PCI，均應(yīng)以盡可能完成CR 為目標(biāo)[4]。結(jié)合本研究的結(jié)果，這一原則在MIDCAB 及HCR 中同樣適用。對于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜且僅通過HCR 難以完成CR 的患者，行正中開胸的傳統(tǒng)CABG 或OPCAB 可能是更好的選擇。HCR（CR）組雖然在基線數(shù)據(jù)上劣于MIDCAB（CR）組，但2 組在各隨訪終點(diǎn)上均無顯著差異，這也從側(cè)面反映了CR 對于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者遠(yuǎn)期療效的重要性。

參·考·文·獻(xiàn)

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