黃蘇溪，袁超英，袁 杰，肖華平，海拉提，楊仁明，周?；?/p>

近年來(lái)，泌尿系結(jié)石的治療手段發(fā)展非常迅速。對(duì)于直徑1～2 cm腎結(jié)石，既往治療時(shí)首選體外震波碎石術(shù)(extracorpored shock wave lithotripsy， ESWL)[1]。由于多數(shù)行ESWL術(shù)的患者需重復(fù)碎石治療，易形成石街、出血及感染，排石過(guò)程中常常出現(xiàn)絞痛，由此引發(fā)的并發(fā)癥相對(duì)較多，且結(jié)石清除率相對(duì)較低。1997年國(guó)外學(xué)者首次使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡(mini percutaneous,Mini-PCNL)用于治療直徑≤2 cm腎結(jié)石，較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(nephrolithotomy,PCNL)可減少腎實(shí)質(zhì)損傷和手術(shù)并發(fā)癥[3,4]，且取石率較高。近幾年，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和激光技術(shù)的飛速發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡(retrograde intrarenal surgery,RIRS)做為一種新技術(shù)也得到了較快的應(yīng)用。但Mini-PCNL和 RIRS在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)均存在不同問(wèn)題。本研究通過(guò)回顧性分析兩種術(shù)式的療效及相關(guān)因素，旨在為臨床診治和患者選取術(shù)式提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015-03至2017-04我院收治腎結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過(guò)影像學(xué)(放射、B超或CT)確診的腎結(jié)石患者；(2)直徑為1～2 cm的單發(fā)結(jié)石；(3)年齡18～70歲；(4)血液檢查無(wú)手術(shù)禁忌證；(5)患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間接受其他外科手術(shù)或其他部位有結(jié)石；(2)妊娠、兒童、腎臟畸形者；(3)合并嚴(yán)重泌尿系感染；(4)泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常；(5)心肺功能異常不能耐受手術(shù)。共72例入選，按手術(shù)方法分為 Mini-PCNL組和RIRS組，每組36例。Mini-PCNL組，男25例，女11例，年齡23～68歲；RIRS組，男20例，女16例，年齡19～70歲，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。

項(xiàng)目mini-PCNL組RIRS組t/χ2P性別(n;%) 男25(69.44)20(55.56)1.4810.224 女11(30.56)16(44.44)年齡(歲)45.50±12.4148.20±11.200.9700.336結(jié)石大小(mm)15.20±3.0013.70±4.501.6640.101結(jié)石所在腎臟位置(n;%) 左23(63.89)24(66.67)0.0610.804 右13(36.11)12(33.33)結(jié)石所在腎盞位置(n;%)2.6950.441 腎盂14(38.89)8(22.22) 腎上盞4(11.11)7(19.44) 腎中盞8(22.22)9(25.00) 腎下盞10(27.77)12(33.33)

1.2 器械和材料 采用瑞士EMS公司產(chǎn)第5代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)。國(guó)產(chǎn)液壓灌注泵，意大利白勝公司Gemax- GPX(DU4)實(shí)時(shí)超聲儀，凸陣探頭，COOK10～26F 經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器。采用中國(guó)科瑞達(dá)激光公司 65 W大功率鈥激光，200 μm鈥激光傳導(dǎo)光纖，F(xiàn)8/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡，輸尿管軟鏡由Olympus公司提供，型號(hào)：URF～P3， COOK 斑馬導(dǎo)絲。

1.3 方法 (1)Mini-PCNL組：常規(guī)將一根F5輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)腎盂內(nèi)并固定，患者取俯臥位，在超聲引導(dǎo)下，用18G COOK穿刺針對(duì)目標(biāo)腎盞選擇性地穿刺。穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲置入集合系統(tǒng)，然后拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲切開(kāi)皮膚、皮下組織，由F8- F18依次擴(kuò)張，并留置外鞘。用F12腎鏡(或輸尿管鏡)由外鞘進(jìn)入腎盂集合系統(tǒng)，尋找到結(jié)石后，用鈥激光或氣壓彈道將腎結(jié)石擊成碎片，并通過(guò)經(jīng)皮腎鏡吸出或用水沖出,較大的可用F5抓鉗出。多數(shù)患者術(shù)后輸尿管內(nèi)放置F4.7雙J管，少數(shù)病例尿道外口狹窄且術(shù)中無(wú)輸尿管損傷,為避免術(shù)后拔雙J管引起并發(fā)癥，術(shù)中將事先放置的F5輸尿管導(dǎo)管代替雙J管進(jìn)行引流。部分患者留置F14腎造瘺管， 腎造瘺管如無(wú)出血,術(shù)后 5～7 d 拔除，F(xiàn)4.7雙J管術(shù)后2周內(nèi)拔除，在術(shù)后24 h內(nèi)去除導(dǎo)尿管。 (2)RIRS組:患者術(shù)前 2周常規(guī)留置 F6雙J管。術(shù)中先將雙J管拔除，然后行輸尿管硬鏡檢查，鏡檢成功者，留置超滑導(dǎo)絲并退鏡， 沿導(dǎo)絲逆行置入F14輸尿管鞘，然后將F7.5輸尿管軟鏡沿鞘置入腎盂，采用200 μm或365 μm激光進(jìn)行碎石，在治療前將下盞的結(jié)石移至上盞、中盞或腎盂。鈥激光的功率設(shè)置為10-15 W。碎石時(shí)由周?chē)蛑行某省跋x(chóng)蝕”狀粉碎，如果需要可用套石藍(lán)將結(jié)石網(wǎng)住取出。碎石后，大多數(shù)患者在輸尿管內(nèi)置入F4.7雙J管。少數(shù)病例尿道外口狹窄且術(shù)中無(wú)輸尿管損傷患者,處理同Mini-PCNL組。術(shù)后2周內(nèi)拔除雙J管。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)結(jié)石碎片<4 mm被認(rèn)為臨床無(wú)意義殘石(clinically insignificant residual fragments，CIRF)確定為結(jié)石清除，并以此來(lái)計(jì)算結(jié)石清除率及治療成功；(2)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥、血紅蛋白下降、并發(fā)癥、治療費(fèi)用及住院天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果及并發(fā)癥 Mini-PCNL組結(jié)石清除率明顯高于RIRS組，重復(fù)治療率低于RIRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。但Mini-PCNL組腎盂穿孔和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于RIRS組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 mini-PCNL組和RIRS組手術(shù)效果及并發(fā)癥比較 (n； %)

注：與RIRS 組比較，①P<0.05

2.2 手術(shù)相關(guān)因素比較 Mini-PCNL組在手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用明顯少于RIRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后 24 h鎮(zhèn)痛藥、血紅蛋白下降方面高于RIRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)， Mini-PCNL組在住院天數(shù)方面高于RIRS組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

項(xiàng)目mini-PCNL組RIRS組手術(shù)時(shí)間(min)62.30±15.20①113.00±25.10術(shù)后鎮(zhèn)痛藥(mg)65.50±46.30①24.12±36.00血紅蛋白下降(g/L)3.16±1.05①1.40±0.63治療費(fèi)用(萬(wàn))2.12±0.65①3.21±1.15住院時(shí)間(d)7.60±1.505.20±1.30

注：與RIRS 組比較，①P<0.05

3 討 論

近年來(lái)，臨床對(duì)直徑1～2 cm的腎結(jié)石的治療方法主要包括ESWL、PCNL、RIRS三種術(shù)式[2]。由于ESWL術(shù)結(jié)石清除率相對(duì)較低，易形成石街、出血及感染等并發(fā)癥，目前較少應(yīng)用。RIRS操作器械具有可彎曲性，且管徑較小，能夠經(jīng)輸尿管進(jìn)人腎內(nèi)處理上尿路結(jié)石，避免 PCNL行經(jīng)皮腎穿刺帶來(lái)的出血、腎周器官損傷等風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)得到了大量地應(yīng)用[5-7]。隨著內(nèi)鏡和碎石器械的不斷改進(jìn)和完善，在一項(xiàng)Mini-PCNL和PCNL的對(duì)比研究中，有學(xué)者也證明了Mini-PCNL具有更好的安全性[5]。但ESWL和Mini-PCNL在操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)均存在不同問(wèn)題，本研究通過(guò)對(duì)兩種術(shù)式手術(shù)結(jié)石清除率、重復(fù)治療率、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、血紅蛋白下降、治療費(fèi)用和住院天數(shù)進(jìn)行分析，為臨床診治和患者選取術(shù)式提供依據(jù)。

Chung 等[8]對(duì)Mini-PCNL組和RIRS組患者清除率進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，兩組結(jié)石清除率分別為87%和67%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),Mini-PCNL組和RIRS組結(jié)石清除率分別是94.44%和75.00%，基本與文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致，可以證明,Mini-PCNL能夠在腎內(nèi)直視下用鈥激光擊碎結(jié)石，效果更為確切，清石率更高。另外Mini-PCNL組及RIRS組重復(fù)治療率分別是 0.27%和 19.44% ，Mini-PCNL組重復(fù)治療率明顯低于RIRS組，可以證明Mini-PCNL重復(fù)治療率低，與文獻(xiàn)[9，10]研究結(jié)果一致。苑海春等[11]認(rèn)為，STONE 評(píng)分系統(tǒng)與 Guy 分級(jí)對(duì) PCNL 術(shù)后結(jié)石清除率都具有中等水平預(yù)測(cè)價(jià)值，均可應(yīng)用于臨床評(píng)估。分析RIRS一期清石率比Mini-PCNL低，主要原因：RIRS屬于接觸性碎石，結(jié)石粉碎率可達(dá)100%，但結(jié)石碎片需經(jīng)自然腔道排出，而PCNL碎石過(guò)程中較小的結(jié)石碎片可經(jīng)剝皮鞘沖出，使RIRS排石率低于 Mini-PCNL，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留[12]。石英等[13]發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡的使用雖然提高了復(fù)雜性腎結(jié)石的清除率，但輸尿管鏡取石術(shù)目前仍只是結(jié)石取石術(shù)的一個(gè)組成部分，在治療較大結(jié)石時(shí)還不能替代經(jīng)皮腎鏡方案 ，甚至單獨(dú)使用輸尿管軟鏡治療直徑超過(guò)3 cm 的腎結(jié)石的時(shí)機(jī)還不成熟。另外，RIRS儀器設(shè)備價(jià)格較高，輸尿管軟鏡損耗大且維修費(fèi)用高，特別是對(duì)術(shù)者的技術(shù)熟練程度與臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，這也是選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)考慮的一個(gè)因素。因此，我們認(rèn)為RIRS技術(shù)作為治療腎結(jié)石的一種新方法，對(duì)>1.5 cm的腎盂及中上盞結(jié)石，RIRS清石率較Mini-PCN低，重復(fù)治療率高，并且隨著結(jié)石體積增大，術(shù)后并發(fā)癥也會(huì)增多，故不推薦作為基層醫(yī)院的首選治療方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，Mini-PCNL組手術(shù)時(shí)間明顯短于RIRS組。我們認(rèn)為主要與Mini-PCNL的排石通道相對(duì)較大，取石效率也相對(duì)較高有關(guān)。RIRS組血紅蛋白下降后及術(shù)后24 h止痛藥用藥量明顯少于Mini-PCNL組，表明了RIRS術(shù)中失血量相對(duì)較少、術(shù)后疼痛較輕，具有一定優(yōu)勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛與腎造瘺管相關(guān)，而不是我們當(dāng)初假設(shè)的與穿刺通道有關(guān)[14]。Mini-PCNL組住院時(shí)間長(zhǎng)于RIRS組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chung[8]發(fā)現(xiàn)，實(shí)施PCNL的患者平均住院時(shí)間為2 d,而本研究中兩組住院時(shí)間均較長(zhǎng)，可能與患者所有術(shù)前準(zhǔn)備均在入院后第2天進(jìn)行未開(kāi)展日間手術(shù)有關(guān)。腎結(jié)石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥包括大出血、穿孔、尿漏、胸膜損傷、胸腔積液、腸管損傷、感染及尿膿毒癥等，是不可忽視的問(wèn)題[14，15]。李創(chuàng)業(yè)等[16]發(fā)現(xiàn)，RIRS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%,Mini-PCNL組的并發(fā)癥可達(dá) 24.56%,本研究發(fā)現(xiàn)，RIRS組有5例(13.89%)，Mini-PCNL組有6例(16.67%)出現(xiàn)并發(fā)癥,與上述報(bào)道有一定的差異，可能與實(shí)施觀(guān)察的病例數(shù)量不同、術(shù)者技術(shù)熟練程度及相關(guān)因素有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)Mini-PCNL組治療費(fèi)用明顯少于RIRS組，這也是患者選擇術(shù)式的一個(gè)重要指標(biāo)。

總之，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)直徑1～2 cm的腎結(jié)石， Mini-PCNL結(jié)石清除率高、重復(fù)治療率低、手術(shù)時(shí)間短，治療費(fèi)用少，具有較大的優(yōu)勢(shì)，可作為首選治療手段，在基層醫(yī)院推廣及應(yīng)用。下一步我們將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入地研究。