彭 源，陳朝暉

腰痛是常見(jiàn)的主訴，病因多樣，腰部淺筋膜炎是引起腰痛的主要原因之一[1]。目前腰部淺筋膜炎的診斷多以臨床主訴與查體為主：患者病變部位有脹痛、僵硬，時(shí)有牽涉痛。查體有局部壓痛，偶可捫及局部索條、結(jié)節(jié)感。但這些體征缺乏特異性，憑此診斷似有不足。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，合理的影像學(xué)檢查能夠?qū)ρ繙\筋膜炎的診斷提供可靠的客觀證據(jù)，為進(jìn)一步診療提供依據(jù)。本研究旨在分析對(duì)比CT及MRI對(duì)腰部淺筋膜炎的檢出率，進(jìn)一步提高對(duì)腰部淺筋膜炎影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1-12月我院收治的48例腰部淺筋膜炎患者，其中男23例，女25例，年齡 21～64歲，平均44歲。病史最長(zhǎng)者約1年，最短者2周。所有病例無(wú)明顯并發(fā)癥，且排除局部感染、腫瘤轉(zhuǎn)移、外傷、痛風(fēng)、帶狀皰疹等病變。

患者均以腰部疼痛為主訴，無(wú)明顯晝夜節(jié)律，有固定壓痛區(qū)域。疼痛在腰部負(fù)重或用力時(shí)加重，有15例伴臀部疼痛，7例伴下肢放射痛，5例伴腰部痛覺(jué)過(guò)敏。體查：腰部壓痛，局部軟組織僵硬，4例在疼痛區(qū)域捫及顆粒感，結(jié)節(jié)感，2例可見(jiàn)皮膚輕度凹陷，皮下捫及索條樣物。直腿抬高試驗(yàn)(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核特異抗體、C反應(yīng)蛋白、血尿酸、腫瘤標(biāo)志物等均未見(jiàn)明顯異常。

1.2 CT及MRI檢查方法 本組患者均行腰椎CT及腰椎MR檢查。CT檢查采用西門(mén)子 Somatom Emotion 16 CT，行腰椎平掃，掃描節(jié)段從T12椎體下緣至S1椎體上緣，KV130，有效mAs13，層厚5 mm，螺距1.5，常規(guī)行1 mm重建，重建增量0.5 mm，F(xiàn)OV 380 mm，并做矢狀位MPR。MRI檢查采用西門(mén)子1.5T ESENSA超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，行腰椎平掃，掃描節(jié)段同CT，采集矢狀位T1WI序列、矢狀位T2WI序列、橫軸位T2WI序列及矢狀位T2_TIRM序列圖像，T2_TIRM序列TR=3000 ms，TE=37 ms，TI=160 ms。

2 結(jié) 果

2.1 CT檢查結(jié)果 48例中觀察到異常37例，CT診斷腰部淺筋膜炎的檢出率為77.1%。其中有29例矢狀位可見(jiàn)腰部淺筋膜明顯增粗呈網(wǎng)狀、絮狀，邊界模糊不清(圖1)，橫斷位上部分腰椎棘突后方三角形脂肪間隙密度增高(圖2)；有5例表現(xiàn)為腰部淺筋膜局限性增厚、凸起，呈結(jié)節(jié)狀或丘狀，三角脂肪間隙邊界模糊；有3例除淺筋膜增厚外，還可見(jiàn)到明顯局部積液。

圖1 CT矢狀位對(duì)腰部淺筋膜的顯示

A.正常淺筋膜纖維(白箭)；B. 淺筋膜炎時(shí)淺筋膜增粗、模糊，絮狀改變(黑箭)

圖2 CT橫斷位對(duì)腰部淺筋膜的顯示

A.正常淺筋膜纖維及脂肪間隙(白箭)；B、C.淺筋膜炎時(shí)脂肪間隙密度增高(白虛箭)，淺筋膜增厚(白空箭)

2.2 MRI檢查結(jié)果 本組48例患者M(jìn)RI均能觀察到與正常結(jié)構(gòu)迥異的淺筋膜異常，診斷為腰部淺筋膜炎，檢出率100%(圖3、圖4)。對(duì)照蔣偉對(duì)淺筋膜炎的四種分型[2]，本組觀察到片狀型8例(圖4B)，淺筋膜局限性增厚，T2_TIRM像上見(jiàn)片狀高信號(hào)，較局限，在T2WI及T1WI序列較難觀察到異常；條狀型26例(圖4C)，淺筋膜明顯增厚、長(zhǎng)段T2高信號(hào)，在T2_TIRM序列上呈特征性“燈帶狀”改變，橫斷位上棘突后間隙亦可見(jiàn)到T2高信號(hào)；積液型7例(圖4D)，表現(xiàn)為T(mén)2_TIRM上明顯的局部高信號(hào)，在T1WI及T2WI序列上也可見(jiàn)長(zhǎng)T2長(zhǎng)T1信號(hào)；混合型7例(圖4E)，T2_TIRM上淺筋膜信號(hào)增高，局限性增厚，呈丘狀、結(jié)節(jié)狀凸起，部分層面可見(jiàn)局部明顯長(zhǎng)T2信號(hào)。

圖3 MRI矢狀位T2WI序列對(duì)腰部淺筋膜的顯示

A.正常淺筋膜纖維(白箭)；B.淺筋膜炎時(shí)淺筋膜纖維模糊，可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)(白空箭)

圖4 MRI矢狀位T2_TIRM序列對(duì)腰部淺筋膜的顯示

A.正常淺筋膜纖維為線狀低信號(hào)(黑箭頭)；B.片狀型淺筋膜炎(白箭)；C.條狀型淺筋膜炎(白箭頭)；D.積液型淺筋膜炎(白空箭)；E.混合型淺筋膜炎(黑空箭)

2.3 臨床處理及結(jié)果 48例中，入院治療23例，均采取非手術(shù)治療。早期臥床休息，避免勞累，避免腰部負(fù)重導(dǎo)致炎性反應(yīng)加重。予局部物理治療如熱敷，紅外線理療、局部手法按摩等，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛。對(duì)早期疼痛顯著的患者予口服非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛。對(duì)有顯著牽涉痛的患者予以脫水治療，緩解神經(jīng)水腫。疼痛緩解后幫教患者進(jìn)行局部肌肉鍛煉，增強(qiáng)肌肉支撐作用。經(jīng)上述處理后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，平均住院時(shí)間(10.5±3.2)d，最長(zhǎng)者21 d。

其余25例未入院，在門(mén)診對(duì)癥治療，予健康宣教，囑早期注意休息，合理用腰。予局部理療、熱敷、按摩等治療，部分患者予口服非甾體抗炎藥。待疼痛緩解后適度鍛煉腰背肌。經(jīng)上述處理后，患者癥狀改善，1個(gè)月后電話隨訪，均已康復(fù)。

3 討 論

3.1 腰部淺筋膜及淺筋膜炎概述 淺筋膜遍及全身，亦稱皮下筋膜、皮下組織，屬疏松結(jié)締組織，內(nèi)有淺動(dòng)脈、淺靜脈、淺淋巴管及皮神經(jīng)分布[3]，有研究認(rèn)為，淺筋膜是皮下脂肪和纖維網(wǎng)狀結(jié)締組織[4]。腰部淺筋膜后緣為真皮，深面為胸腰筋膜后層，胸腰筋膜是多層結(jié)構(gòu)復(fù)合體，后層覆蓋于豎脊肌后面,對(duì)脊柱和骨盆起到穩(wěn)定作用[5]。淺筋膜在醫(yī)學(xué)上有重要意義，尤其是在針灸學(xué)上，文獻(xiàn)[6]提出，針灸產(chǎn)生臨床療效的原因在于針刺淺筋膜效應(yīng)器后會(huì)產(chǎn)生廣泛的局部或系統(tǒng)反應(yīng)，這類效應(yīng)器可能包括但不限于淺筋膜內(nèi)的神經(jīng)及受體血管，淋巴，皮膚附屬結(jié)構(gòu)及肥大細(xì)胞和多種其他可移動(dòng)細(xì)胞。

淺筋膜炎的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論，有學(xué)者主張將其歸類為腰肌勞損[7]，陳愛(ài)萍等[8]將淺筋膜炎定義為由勞損、風(fēng)寒等原因引起淺筋膜非特異性炎性變化。淺筋膜內(nèi)有皮神經(jīng)穿行，當(dāng)淺筋膜發(fā)生病理改變時(shí)，刺激皮神經(jīng)分支，引起疼痛、感覺(jué)異常等一系列癥狀，由于腰部皮神經(jīng)均來(lái)自脊神經(jīng)后支，所以淺筋膜炎引起的疼痛與腰椎間盤(pán)突出癥、急性腰扭傷等常難區(qū)分。此外，腰部淺筋膜毗鄰胸腰筋膜，淺筋膜的無(wú)菌炎性改變會(huì)導(dǎo)致局部?jī)?nèi)環(huán)境的變化，刺激深面的胸腰筋膜，可能導(dǎo)致肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的產(chǎn)生，引起癥狀[9]。

3.2 腰部淺筋膜炎的CT及MRI診斷 本組病例，CT平掃對(duì)腰部淺筋膜炎檢出率為77.1%。矢狀位MPR為觀察淺筋膜最佳層面。腰部淺筋膜含脂肪較多，毗鄰也以脂肪組織為主，軟組織密度的淺筋膜纖維與周邊脂肪組織對(duì)比明顯，在矢狀位上呈現(xiàn)為清晰、連續(xù)的線狀結(jié)構(gòu)。淺筋膜水腫、積液、纖維增生時(shí)，淺筋膜明顯增厚、毛糙，與正常表現(xiàn)區(qū)別顯著。橫斷位上，淺筋膜與雙側(cè)胸腰筋膜在腰椎棘突后方圍成一境界清晰的三角形脂肪間隙，筋膜炎積液常集聚于此間隙，伴淺筋膜增厚，脂肪間隙密度增高，邊界不清。CT對(duì)淺筋膜炎診斷也有缺陷，如果病變處于早期，僅有輕度水腫而無(wú)明顯形態(tài)密度改變時(shí)，CT無(wú)法檢出；此外，由于CT診斷有賴于與毗鄰的脂肪對(duì)比，瘦弱、皮下脂肪較少的患者，其異常征象不易被觀察到，也影響了檢出率。

本組病例，MRI對(duì)腰部淺筋膜炎檢出率為100%，無(wú)疑是診斷腰部淺筋膜炎的首選檢查。MRI最佳觀察序列為矢狀位T2_TIRM序列或矢狀位STIR序列[10]。TIRM序列屬于快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，當(dāng)TI在140～175 ms時(shí)等價(jià)于STIR序列[11]，該序列能夠選擇性抑制脂肪信號(hào)，保留液體的高信號(hào)。正常淺筋膜纖維在矢狀位各序列上均表現(xiàn)為清晰線狀低信號(hào)結(jié)構(gòu)，發(fā)生淺筋膜炎時(shí)，水腫增厚的淺筋膜在T2_TIRM序列上顯示為條狀高信號(hào)，與其前后被抑制的黑色脂肪信號(hào)對(duì)比強(qiáng)烈，我們將此改變稱為“燈帶樣改變”，為腰部淺筋膜炎的特征性變化。本組所有病例，在T2_TIRM序列上均可觀察到異常高信號(hào)。淺筋膜炎時(shí)，在T2WI序列上亦可見(jiàn)到淺筋膜高信號(hào)，不過(guò)需在合適的窗寬窗位下觀察，T2WI序列橫軸位的特征性表現(xiàn)是淺筋膜境界不清，棘突后方三角脂肪間隙信號(hào)不均，并可見(jiàn)點(diǎn)狀、片狀高信號(hào)。淺筋膜炎在T1WI序列上沒(méi)有典型信號(hào)改變，不過(guò)該序列是重要的鑒別診斷序列，如腰外傷所致局部出血時(shí)，隨出血時(shí)間的不同，含鐵血黃素沉積的多少，在T1WI圖像上均有不同的表現(xiàn)，可與淺筋膜炎鑒別，避免誤診。

3.3 重視腰部淺筋膜炎的影像學(xué)改變 腰痛是常見(jiàn)病，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，而淺筋膜炎則是造成腰痛的重要原因,臨床并不少見(jiàn)，對(duì)于腰部淺筋膜炎的影像學(xué)改變，需要高度重視。腰部淺筋膜炎的癥狀與腰椎間盤(pán)突出癥等有相似之處，如不加以鑒別，可能誤診誤治，埋下醫(yī)療糾紛的隱患。腰椎檢查是目前最常見(jiàn)的影像科檢查項(xiàng)目，其中CT檢查又占較大比例，影像科醫(yī)師在做腰椎CT檢查時(shí)，不僅應(yīng)關(guān)注椎體及椎間盤(pán)，還要注意淺筋膜炎的異常CT征象。MRI作為診斷腰部淺筋膜炎最靈敏的手段，也有賴于完整序列掃描，如果僅做常規(guī)序列，省略掉耗時(shí)較長(zhǎng)的T2_TIRM或STIR序列，就很容易漏診。

總之，在腰部檢查時(shí)，CT和MR圖像上的異常表現(xiàn)，對(duì)腰部淺筋膜炎的診斷非常重要，尤其是MR對(duì)腰部淺筋膜炎診斷的敏感性更高，可以作為首選。