王理康，展利東，趙曉東，李戰(zhàn)武

North等[1]于1991年提出腰椎手術失敗綜合征(failed back surgery syndrome，FBSS)，主要指腰椎手術后腰痛或伴有神經根癥狀仍然存在，甚至加重或出現新的腰及下肢癥狀，患者和術者對預期效果均不滿意[2, 3]。腰椎手術后10%～50%病例發(fā)生FBSS，其中5%～18%需要二次手術修復，而翻修手術成功率為30%～46.7%，接受第三次手術的成功率低至15%[4-8]，極低的再手術成功率使許多患者望而卻步，而FBSS癥狀又給患者的日常生活質量造成諸多影響。手術區(qū)域廣泛粘連(神經與纖維化瘢痕、骨膜、硬膜外脂肪組織、硬膜囊、黃韌帶等)給常規(guī)的非手術療法帶來較大的困難[7]。臨床疼痛性疾病診療中FBSS患者也較多，本研究旨在總結CT引導下側隱窩針椎管內松解配合針刀椎管外軟組織松解治療FBSS的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-01至2019-06確診的62例FBSS患者為研究對象。其中術前診斷為腰椎間盤突出癥41例，腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄癥12例，腰椎滑脫癥9例，術式為開窗術30例，椎板切除減壓術14例，腰椎融合內固定術18例，其中5例曾接受返修手術。將62例隨機分為兩組，治療組31例，男20例，女11例，年齡26～57歲，平均40.2歲；體重56.2～89.3 kg，平均65.3 kg；病程2～24個月，平均9.4個月。對照組31例，男21例，女10例，年齡27～55歲，平均30.8歲；體重58.7～92.3 kg，平均66.9 kg；病程2～20個月，平均8.9個月。所有患者治療前均行血糖和凝血功能檢測，常規(guī)拍攝腰椎正側位、雙斜位及過伸過屈位X線片，腰椎MRI。兩組性別、年齡、體重、病程差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均符合FBSS診斷標準[4]，自愿簽署知情同意書，MRI(不超過3個月)無嚴重椎管狹窄，無嚴重高血壓、心臟病及其他器官或系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾患、精神病患者。排除標準：合并Ⅱ度以上腰椎滑脫等節(jié)段不穩(wěn)、馬尾神經受壓，有感染、腫瘤結核和依從性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療組 采用側隱窩針聯合針刀治療。側隱窩針治療：根據患者癥狀選擇2～3個硬膜外間隙為松解靶點。以松解L5-S1硬膜外間隙為例，患者取俯臥位，CT平掃確定穿刺間隙，以患側關節(jié)突關節(jié)內側緣為第一靶點，標定穿刺路徑體表投影點,定位筆做好標記，腰骶部消毒后鋪無菌洞巾，進針點使用1%利多卡因局部麻醉后，直徑為2.0 mm開皮針開皮，用側隱窩針在標記點進針，經關節(jié)突內側緣垂直進入椎管，針尖通過黃韌帶有明顯突破感，抽出針芯，后接空注射器，確認回抽無血及腦脊液后，緩慢進針約2 cm抵至骨組織或韌性組織，說明已穿刺至椎體后緣或椎間盤后緣。CT再次掃描確認側隱窩針位于硬膜囊外側，側隱窩針以關節(jié)突內側緣為支點做米字形由小到大擺動，此過程中患者會有明顯的放射感放射至足部，以患者能耐受為度。當大幅度擺動患者放射感明顯減輕或消失時，用20 ml注射器抽取15 ml生理鹽水，分3次加壓注射硬膜外間隙，出針，按壓針眼5 min，用無菌敷料貼敷。針刀治療：患者取俯臥位，醫(yī)師位于患者一側。術者以拇指循著上、下、左，右的順序，依次在患者腰臀部進行按壓觸診，找出患者腰臀部結節(jié)、條索及壓痛點，并做好標記。標記點常規(guī)消毒，選用0.6 mm×70 mm針刀自標記點按照針刀四步規(guī)程進針，刀口與身體縱軸平行，逐層對痛性條索或瘢痕組織，進行縱行切割、橫行剝離,刀下有松動感后拔出針刀。按壓術區(qū)5 min，用無菌敷料貼敷。側隱窩針聯合針刀治療術，全程均由同一名經驗豐富的疼痛醫(yī)師實施，1次/周，共治療4次，治愈則停止治療。

1.2.2 對照組 采用電針治療。依據患者不同伴隨癥狀選穴。取穴主要包括腎俞、大腸俞、八髎穴，腰陽關、承扶、環(huán)跳、風市、委中、陽陵泉、承山、昆侖、以及阿是穴。治療時根據部位選用適當長度的0.3 mm針灸針快速刺入選定腧穴，行針得氣后，針柄連接電針治療儀，強度調節(jié)至患者耐受即可。單次治療時間為30 min，1次/d，10 d為1個療程，共治療2個療程，治愈則停止治療。電針治療，全程均由同一名經驗豐富的針灸醫(yī)師實施。

1.3 評價標準 所有患者分別在治療前、治療后第1月、第3月和第6月采用視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分法[9]和改良功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)量表[10]進行評定。

2 結 果

兩組患者均得到隨訪，隨訪工作由專業(yè)醫(yī)師進行。兩組患者治療前VAS評分、改良ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者治療后1、3、6個月VAS評分、改良ODI評分逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表示治療后兩組患者疼痛及功能障礙得到改善。治療組VAS評分、改良ODI評分較對照組均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)，說明治療組患者疼痛及功能障礙改善優(yōu)于對照組。

組別治療前治療后1個月治療后3個月治療后6個月治療組 VAS8.00±1.063.61±1.02①②2.32±0.91①②1.52±0.89①② 改良ODI58.13±7.3734.90±5.92①②28.97±4.38①②25.23±4.43①②對照組 VAS7.87±1.094.19±0.83②3.23±0.88②2.71±0.78② 改良ODI55.26±3.9939.48±6.00②32.65±4.24②29.58±3.95②

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

3 討 論

FBSS是腰椎手術嚴重并發(fā)癥之一，關于術后纖維化和硬膜外黏連在FBSS病因中的作用的理論一直存在爭議[11]。神經根附近瘢痕組織的形成是背部手術后常見的現象，被稱為硬膜外纖維化。這種硬膜外瘢痕可以引起疼痛，原因有很多，例如，神經可能被瘢痕困住，而硬膜外腔的靜脈壓在神經上，變得更大，對神經施加壓力[12]，導致神經纖維的軸漿運輸、動脈血供、靜脈回流受到影響，同時神經根和背側神經節(jié)對機械壓迫特別敏感，從而導致麻痛、肌力下降等癥狀的出現[13, 14]。神經組織營養(yǎng)的減少和硬膜外腔粘連的非正常牽拉也可能是FBSS復雜疼痛綜合征的病因之一。椎管纖維化導致的椎管狹窄也是背部手術后患者臨床預后惡化的一個合理因素。故解除腰椎術后硬膜外纖維化瘢痕組織的痙攣，以及與神經根的粘連，改善神經組織微循環(huán)障礙是治療FBSS的關鍵。

CT引導下側隱窩針椎管內松解屬于中醫(yī)微創(chuàng)針法的一種，與現代醫(yī)學之硬膜外腔內鏡松解術有異曲同工之妙，可以幫助FBSS患者進行有效的疼痛管理[15]。據報道， 91%FBSS患者有硬膜外纖維化，而MRI只有16.1%的患者顯示有硬膜外纖維化[16]。側隱窩針椎管內入路的設計是經關節(jié)突內側緣入路，針刀會經過前次手術遺留下的瘢痕粘連組織。側隱窩針尖的粗圓形設計，能對瘢痕粘連組織充分松解，并有效規(guī)避了潛在神經根及硬膜損傷風險。CT引導下側隱窩針松解全程局麻下鈍性分離，將神經損傷程度降至最低，減少術中硬膜撕裂或神經損傷的風險，降低術后進一步復發(fā)的發(fā)生率[17]。側隱窩針進入椎管，針尖在椎管內做米字形多方向、多角度運動，剝離周圍瘢痕組織與神經組織的粘連，同時每次5 ml生理鹽水共3次加壓注射入硬膜外，起到液體松解和稀釋炎性物質的作用。針刀對周圍軟組織的松解具備各自的優(yōu)勢，側隱窩針解決椎管內的問題，主要有椎管內瘢痕組織與粘連問題，針刀閉合性手術主要解決椎管外問題(病變攣縮肌肉，手術疤痕攣縮，關節(jié)囊橫突間韌帶，腰神經后支卡壓所致的外周神經癥狀等)[18-20]，促進椎管外組織的修復，加速水腫的消除及致痛物質的吸收[19, 21]。側隱窩針椎管內松解結合針刀椎管外松解針對FBSS發(fā)生的不同因素，達到內外兼治的目的。