王理康，展利東，趙曉東，李戰(zhàn)武

North等[1]于1991年提出腰椎手術(shù)失敗綜合征(failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)，主要指腰椎手術(shù)后腰痛或伴有神經(jīng)根癥狀仍然存在，甚至加重或出現(xiàn)新的腰及下肢癥狀，患者和術(shù)者對(duì)預(yù)期效果均不滿意[2, 3]。腰椎手術(shù)后10%～50%病例發(fā)生FBSS，其中5%～18%需要二次手術(shù)修復(fù)，而翻修手術(shù)成功率為30%～46.7%，接受第三次手術(shù)的成功率低至15%[4-8]，極低的再手術(shù)成功率使許多患者望而卻步，而FBSS癥狀又給患者的日常生活質(zhì)量造成諸多影響。手術(shù)區(qū)域廣泛粘連(神經(jīng)與纖維化瘢痕、骨膜、硬膜外脂肪組織、硬膜囊、黃韌帶等)給常規(guī)的非手術(shù)療法帶來(lái)較大的困難[7]。臨床疼痛性疾病診療中FBSS患者也較多，本研究旨在總結(jié)CT引導(dǎo)下側(cè)隱窩針椎管內(nèi)松解配合針刀椎管外軟組織松解治療FBSS的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016-01至2019-06確診的62例FBSS患者為研究對(duì)象。其中術(shù)前診斷為腰椎間盤突出癥41例，腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄癥12例，腰椎滑脫癥9例，術(shù)式為開窗術(shù)30例，椎板切除減壓術(shù)14例，腰椎融合內(nèi)固定術(shù)18例，其中5例曾接受返修手術(shù)。將62例隨機(jī)分為兩組，治療組31例，男20例，女11例，年齡26～57歲，平均40.2歲；體重56.2～89.3 kg，平均65.3 kg；病程2～24個(gè)月，平均9.4個(gè)月。對(duì)照組31例，男21例，女10例，年齡27～55歲，平均30.8歲；體重58.7～92.3 kg，平均66.9 kg；病程2～20個(gè)月，平均8.9個(gè)月。所有患者治療前均行血糖和凝血功能檢測(cè)，常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位、雙斜位及過(guò)伸過(guò)屈位X線片，腰椎MRI。兩組性別、年齡、體重、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均符合FBSS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，自愿簽署知情同意書，MRI(不超過(guò)3個(gè)月)無(wú)嚴(yán)重椎管狹窄，無(wú)嚴(yán)重高血壓、心臟病及其他器官或系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾患、精神病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并Ⅱ度以上腰椎滑脫等節(jié)段不穩(wěn)、馬尾神經(jīng)受壓，有感染、腫瘤結(jié)核和依從性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療組 采用側(cè)隱窩針聯(lián)合針刀治療。側(cè)隱窩針治療：根據(jù)患者癥狀選擇2～3個(gè)硬膜外間隙為松解靶點(diǎn)。以松解L5-S1硬膜外間隙為例，患者取俯臥位，CT平掃確定穿刺間隙，以患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣為第一靶點(diǎn)，標(biāo)定穿刺路徑體表投影點(diǎn),定位筆做好標(biāo)記，腰骶部消毒后鋪無(wú)菌洞巾，進(jìn)針點(diǎn)使用1%利多卡因局部麻醉后，直徑為2.0 mm開皮針開皮，用側(cè)隱窩針在標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)針，經(jīng)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣垂直進(jìn)入椎管，針尖通過(guò)黃韌帶有明顯突破感，抽出針芯，后接空注射器，確認(rèn)回抽無(wú)血及腦脊液后，緩慢進(jìn)針約2 cm抵至骨組織或韌性組織，說(shuō)明已穿刺至椎體后緣或椎間盤后緣。CT再次掃描確認(rèn)側(cè)隱窩針位于硬膜囊外側(cè)，側(cè)隱窩針以關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣為支點(diǎn)做米字形由小到大擺動(dòng)，此過(guò)程中患者會(huì)有明顯的放射感放射至足部，以患者能耐受為度。當(dāng)大幅度擺動(dòng)患者放射感明顯減輕或消失時(shí)，用20 ml注射器抽取15 ml生理鹽水，分3次加壓注射硬膜外間隙，出針，按壓針眼5 min，用無(wú)菌敷料貼敷。針刀治療：患者取俯臥位，醫(yī)師位于患者一側(cè)。術(shù)者以拇指循著上、下、左，右的順序，依次在患者腰臀部進(jìn)行按壓觸診，找出患者腰臀部結(jié)節(jié)、條索及壓痛點(diǎn)，并做好標(biāo)記。標(biāo)記點(diǎn)常規(guī)消毒，選用0.6 mm×70 mm針刀自標(biāo)記點(diǎn)按照針刀四步規(guī)程進(jìn)針，刀口與身體縱軸平行，逐層對(duì)痛性條索或瘢痕組織，進(jìn)行縱行切割、橫行剝離,刀下有松動(dòng)感后拔出針刀。按壓術(shù)區(qū)5 min，用無(wú)菌敷料貼敷。側(cè)隱窩針聯(lián)合針刀治療術(shù)，全程均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的疼痛醫(yī)師實(shí)施，1次/周，共治療4次，治愈則停止治療。

1.2.2 對(duì)照組 采用電針治療。依據(jù)患者不同伴隨癥狀選穴。取穴主要包括腎俞、大腸俞、八髎穴，腰陽(yáng)關(guān)、承扶、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、承山、昆侖、以及阿是穴。治療時(shí)根據(jù)部位選用適當(dāng)長(zhǎng)度的0.3 mm針灸針快速刺入選定腧穴，行針得氣后，針柄連接電針治療儀，強(qiáng)度調(diào)節(jié)至患者耐受即可。單次治療時(shí)間為30 min，1次/d，10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，治愈則停止治療。電針治療，全程均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的針灸醫(yī)師實(shí)施。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者分別在治療前、治療后第1月、第3月和第6月采用視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分法[9]和改良功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)量表[10]進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié) 果

兩組患者均得到隨訪，隨訪工作由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行。兩組患者治療前VAS評(píng)分、改良ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療后1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分、改良ODI評(píng)分逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表示治療后兩組患者疼痛及功能障礙得到改善。治療組VAS評(píng)分、改良ODI評(píng)分較對(duì)照組均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)，說(shuō)明治療組患者疼痛及功能障礙改善優(yōu)于對(duì)照組。

組別治療前治療后1個(gè)月治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月治療組 VAS8.00±1.063.61±1.02①②2.32±0.91①②1.52±0.89①② 改良ODI58.13±7.3734.90±5.92①②28.97±4.38①②25.23±4.43①②對(duì)照組 VAS7.87±1.094.19±0.83②3.23±0.88②2.71±0.78② 改良ODI55.26±3.9939.48±6.00②32.65±4.24②29.58±3.95②

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

3 討 論

FBSS是腰椎手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，關(guān)于術(shù)后纖維化和硬膜外黏連在FBSS病因中的作用的理論一直存在爭(zhēng)議[11]。神經(jīng)根附近瘢痕組織的形成是背部手術(shù)后常見的現(xiàn)象，被稱為硬膜外纖維化。這種硬膜外瘢痕可以引起疼痛，原因有很多，例如，神經(jīng)可能被瘢痕困住，而硬膜外腔的靜脈壓在神經(jīng)上，變得更大，對(duì)神經(jīng)施加壓力[12]，導(dǎo)致神經(jīng)纖維的軸漿運(yùn)輸、動(dòng)脈血供、靜脈回流受到影響，同時(shí)神經(jīng)根和背側(cè)神經(jīng)節(jié)對(duì)機(jī)械壓迫特別敏感，從而導(dǎo)致麻痛、肌力下降等癥狀的出現(xiàn)[13, 14]。神經(jīng)組織營(yíng)養(yǎng)的減少和硬膜外腔粘連的非正常牽拉也可能是FBSS復(fù)雜疼痛綜合征的病因之一。椎管纖維化導(dǎo)致的椎管狹窄也是背部手術(shù)后患者臨床預(yù)后惡化的一個(gè)合理因素。故解除腰椎術(shù)后硬膜外纖維化瘢痕組織的痙攣，以及與神經(jīng)根的粘連，改善神經(jīng)組織微循環(huán)障礙是治療FBSS的關(guān)鍵。

CT引導(dǎo)下側(cè)隱窩針椎管內(nèi)松解屬于中醫(yī)微創(chuàng)針?lè)ǖ囊环N，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之硬膜外腔內(nèi)鏡松解術(shù)有異曲同工之妙，可以幫助FBSS患者進(jìn)行有效的疼痛管理[15]。據(jù)報(bào)道， 91%FBSS患者有硬膜外纖維化，而MRI只有16.1%的患者顯示有硬膜外纖維化[16]。側(cè)隱窩針椎管內(nèi)入路的設(shè)計(jì)是經(jīng)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣入路，針刀會(huì)經(jīng)過(guò)前次手術(shù)遺留下的瘢痕粘連組織。側(cè)隱窩針尖的粗圓形設(shè)計(jì)，能對(duì)瘢痕粘連組織充分松解，并有效規(guī)避了潛在神經(jīng)根及硬膜損傷風(fēng)險(xiǎn)。CT引導(dǎo)下側(cè)隱窩針?biāo)山馊叹致橄骡g性分離，將神經(jīng)損傷程度降至最低，減少術(shù)中硬膜撕裂或神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后進(jìn)一步復(fù)發(fā)的發(fā)生率[17]。側(cè)隱窩針進(jìn)入椎管，針尖在椎管內(nèi)做米字形多方向、多角度運(yùn)動(dòng)，剝離周圍瘢痕組織與神經(jīng)組織的粘連，同時(shí)每次5 ml生理鹽水共3次加壓注射入硬膜外，起到液體松解和稀釋炎性物質(zhì)的作用。針刀對(duì)周圍軟組織的松解具備各自的優(yōu)勢(shì)，側(cè)隱窩針解決椎管內(nèi)的問(wèn)題，主要有椎管內(nèi)瘢痕組織與粘連問(wèn)題，針刀閉合性手術(shù)主要解決椎管外問(wèn)題(病變攣縮肌肉，手術(shù)疤痕攣縮，關(guān)節(jié)囊橫突間韌帶，腰神經(jīng)后支卡壓所致的外周神經(jīng)癥狀等)[18-20]，促進(jìn)椎管外組織的修復(fù)，加速水腫的消除及致痛物質(zhì)的吸收[19, 21]。側(cè)隱窩針椎管內(nèi)松解結(jié)合針刀椎管外松解針對(duì)FBSS發(fā)生的不同因素，達(dá)到內(nèi)外兼治的目的。