李欽亮，李士春，祖 丹，云 才

腰椎退行性疾病是導(dǎo)致腰腿痛的常見原因，其中以腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥最為多見。對非手術(shù)治療無效的患者通常需要精準(zhǔn)化手術(shù)治療[1，2]。這就要求術(shù)前精確定位，明確責(zé)任節(jié)段，最大限度減小手術(shù)創(chuàng)傷[3，4]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)及理念的推廣，很多表現(xiàn)為單側(cè)癥狀的腰椎退行性疾病，可以采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)切除突出的椎間盤及擴(kuò)大神經(jīng)根管，達(dá)到治療的目的[5-8]。有些不典型病例，神經(jīng)定位體征模糊，影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段病變，責(zé)任節(jié)段難以明確，進(jìn)而導(dǎo)致不能針對性地行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)。因此，筆者采用神經(jīng)根封閉術(shù)對不典型腰椎退行性疾病的病例進(jìn)行診斷性治療，精確定位責(zé)任節(jié)段。隨后對神經(jīng)根封閉陽性患者在封閉術(shù)后第2天行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，臨床療效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016-01至2019-03我科收治的腰椎退行性疾病患者38例，均有腰痛伴單側(cè)為主的下肢放射性疼痛。其中男19例，女19例；年齡38～86歲，平均68.65歲；病程2～15年。術(shù)前均行腰椎正側(cè)過伸過屈位X線片、腰椎CT及MRI檢查，除外腰椎間盤突出鈣化及腰椎不穩(wěn)定。影像學(xué)表現(xiàn)均為多節(jié)段神經(jīng)受累(腰椎間盤突出、側(cè)隱窩狹窄)。其中腰椎間盤突出19例，腰椎管狹窄11例，腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄8例。影像學(xué)上表現(xiàn)為雙節(jié)段23例(L4/5及L5S1為20例，L3/4及L4/5為3例)；三節(jié)段15例(L3/4、L4/5及L5S1為14例，L2/3、L3/4及L4/5為1例)。所有患者術(shù)前均行視覺模擬疼痛評分法(visual analoguescale, VAS)[9]評分及腰痛Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)[10]評價(jià)。

1.2 神經(jīng)根封閉方法 取俯臥頭高足低位，腹部墊軟枕，常規(guī)消毒，在C形臂 X線機(jī)引導(dǎo)下，在責(zé)任節(jié)段確定穿刺點(diǎn)。取距棘突后正中線10～12 cm為穿刺點(diǎn)，行0.1%利多卡因局部麻醉后，用22號(hào)腰穿針頭傾外展進(jìn)針，正位透視針頭過椎弓根內(nèi)緣達(dá)椎間盤下緣，側(cè)位透視針頭位于椎間孔前下1/3，針頭斜面朝向尾端(圖1)。拔去針芯，用注射器回抽無腦脊液與血液流出后，注射1%利多卡因1 ml。神經(jīng)根阻滯后觀察無不良反應(yīng)，讓患者下地行走，記錄體征的消失情況和腰腿痛的緩解程度。如封閉的節(jié)段是病變受累的神經(jīng)根，則腰腿痛會(huì)馬上緩解。對患者進(jìn)行VAS 評分。當(dāng)患者癥狀緩解超過50%，確定為責(zé)任節(jié)段[11]。若患者癥狀緩解不到50%，可再對上一節(jié)段進(jìn)行神經(jīng)根封閉，直到確定責(zé)任節(jié)段。

1.3 手術(shù)方法 俯臥于腰椎手術(shù)支架，腹部懸空。常規(guī)消毒，C形臂監(jiān)視下將穿刺針置于患側(cè)手術(shù)節(jié)段上關(guān)節(jié)突尖(圖2A)，取出穿刺針內(nèi)芯置入導(dǎo)絲，套筒擴(kuò)開軟組織通道。用磨鉆逐級磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分，擴(kuò)大椎間孔(圖2B)。將工作通道置于椎管內(nèi)，通道開口尖正位透視達(dá)椎管中線，側(cè)位透視達(dá)下位椎體后上緣(圖2C)。顯露覆蓋于神經(jīng)根表面的黃韌帶和腹側(cè)的椎間盤組織。如果鏡下上關(guān)節(jié)突阻擋未暴露黃韌帶，用鏡下磨鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突，行椎間孔成型。髓核鉗去除腹側(cè)突出的椎間盤組織，可看見回落的神經(jīng)根。如有黃韌帶肥厚仍壓迫神經(jīng)根，則去除神經(jīng)根背側(cè)的黃韌帶。探查減壓側(cè)隱窩和出口根區(qū)域，行神經(jīng)根腹背側(cè)的全程減壓(圖2D)。射頻刀頭行纖維環(huán)成型和徹底止血，探查水壓變動(dòng)時(shí)神經(jīng)根搏動(dòng)良好。取出椎間孔鏡及工作通道，縫合切口。

圖1 腰椎退行性疾病神經(jīng)根封閉C形臂X線機(jī)監(jiān)視下圖像

圖2 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)操作C形臂X線機(jī)監(jiān)視下圖像

A.穿刺針扎在上關(guān)節(jié)突尖;B.磨鉆到椎體后上緣;C.工作套筒位置;D.減壓后顯示行走神經(jīng)根

1.4 療效評價(jià) 33例實(shí)施椎間孔鏡手術(shù)的病例在術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪時(shí)均進(jìn)行VAS評分及ODI評分。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)根封閉結(jié)果 在神經(jīng)根封閉過程中，未發(fā)生神經(jīng)根損傷及硬膜下麻醉。(1)35例經(jīng)神經(jīng)根封閉術(shù)后疼痛緩解60%以上，陽性率92.11%。封閉后約4 h到2 d患者疼痛癥狀再次出現(xiàn)。其中33例能夠明確為單一責(zé)任脊椎節(jié)段的病變，2例神經(jīng)根封閉明確為兩個(gè)責(zé)任脊椎節(jié)段。(2)3例神經(jīng)根封閉術(shù)后，癥狀沒有緩解，不能明確責(zé)任椎間盤。

2.2 治療結(jié)果 2例明確為兩個(gè)責(zé)任脊椎節(jié)段的病例，筆者選擇了雙節(jié)段的TLIF手術(shù)；3例封閉無效的病例給予非甾體類抗炎藥及理療等非手術(shù)治療。這5例沒有列入治療組討論。

對于確定單節(jié)段的病例，對責(zé)任脊椎節(jié)段進(jìn)行局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除、椎間孔成型及神經(jīng)根松解。術(shù)后均有顯著緩解，隨訪時(shí)間9～18個(gè)月，平均末次隨訪時(shí)間12個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪的VAS和ODI評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

時(shí)間VAS評分ODI評分術(shù)前6.67±1.4327.70±6.45術(shù)后2周1.61±0.70①11.12±2.92①末次隨訪0.97±0.68①②7.18±2.38①②

注：與術(shù)前比較，①P<0.01；與術(shù)后2周比較，②P<0.01

3 討 論

目前，退行性腰椎疾病的手術(shù)治療趨于精準(zhǔn)化。一些腰椎間盤突出癥和(或)腰椎管狹窄癥患者，影像學(xué)檢查經(jīng)常表現(xiàn)為多節(jié)段突出和(或)狹窄，但并不是每一個(gè)節(jié)段都會(huì)壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致腰腿痛。臨床上僅需對引起臨床癥狀的節(jié)段或神經(jīng)根進(jìn)行手術(shù)減壓，對影像學(xué)上有壓迫而無癥狀的節(jié)段不需預(yù)防性減壓，這就是所說的精準(zhǔn)治療[1，2]。這就要求在術(shù)前確定腰腿痛的責(zé)任節(jié)段，確保手術(shù)的精準(zhǔn)化和手術(shù)的療效。

神經(jīng)根封閉術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，起到對退行性腰椎疾病的治療和診斷的作用，而且對退行性腰椎疾病手術(shù)方案的選擇起十分重要的作用[3，4，11]。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)主要通過神經(jīng)根疼痛的來源確定疾病的責(zé)任節(jié)段，在神經(jīng)根管出口處將局麻藥注射在出口神經(jīng)根的鞘膜內(nèi)，通過觀察患者腰腿疼痛緩解的情況來判斷神經(jīng)根性疼痛的責(zé)任間隙。本研究中的病例選擇封閉行走神經(jīng)根，正位透視針尖剛過椎弓根內(nèi)緣達(dá)椎間盤水平，這樣保證針頭在同側(cè)神經(jīng)根外側(cè)，準(zhǔn)確封閉該神經(jīng)根，同時(shí)避免針頭過深導(dǎo)致硬膜外麻醉馬尾神經(jīng)和對側(cè)神經(jīng)根。側(cè)位透視針尖將要接近椎間盤后緣，針尖斜面朝向尾端，在此部位下腰椎的神經(jīng)根絕大部分已經(jīng)從硬膜囊發(fā)出。我們封閉后確定責(zé)任節(jié)段的病例均選擇椎間孔鏡下減壓手術(shù)，而封閉行走根的路徑和椎間孔鏡穿刺路徑基本一致。這樣封閉行走根就可以提前確定好椎間孔鏡的穿刺路徑，減少椎間孔鏡手術(shù)的透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間。

在本組，為了避免損傷神經(jīng)根，不需要把針頭刺入神經(jīng)根以尋求神經(jīng)根放射痛，而是對神經(jīng)根周圍注射0.1%利多卡因1 ml進(jìn)行藥物浸潤。因腰神經(jīng)根沒有外膜及束膜，化學(xué)屏障功能缺乏[13]，采取局部浸潤麻醉，就能達(dá)到理想的封閉效果。本研究結(jié)果顯示，35例經(jīng)神經(jīng)根封閉術(shù)后疼痛緩解50%以上，陽性率92.11%，其中33例能夠明確為單一責(zé)任節(jié)段的病變。我們采用對行走神經(jīng)根施行局部浸潤式封閉取得了滿意的效果，操作相對簡單、安全。封閉順序從低位神經(jīng)根開始封閉，逐一向上進(jìn)行，以免同時(shí)封閉了下位神經(jīng)根[11，12]。比如，根據(jù)影像學(xué)、體征和臨床癥狀不能排除L5S1間隙的問題，則從L5S1間隙開始封閉,如無效則封閉L4/5，依次向頭側(cè)封閉；如能排除L5S1的問題，則從L4/5開始封閉，同樣依次向頭側(cè)封閉。保持頭高足低位，注射藥物1 ml，避免麻藥向頭端蔓延，封閉了出口神經(jīng)根。筆者的經(jīng)驗(yàn)是1 ml即可達(dá)到封閉效果，如果1 ml沒效果則需要封閉上節(jié)段神經(jīng)根，不需要增加藥量以免過度封閉。

確定責(zé)任脊椎節(jié)段后，需要對節(jié)段明確的病例進(jìn)行治療。手術(shù)治療在精準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，越來越向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展。Yeung等[14]和Hoogland等[15]發(fā)明并推廣了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，直接或間接減壓治療各種類型的腰椎間盤突出癥。術(shù)中用磨鉆擴(kuò)大椎間孔，將手術(shù)工作通道直接置入椎管，在內(nèi)鏡直視下可直接取出脫出或游離的髓核組織，取得了良好的療效[5，6]。單側(cè)側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根管狹窄是由于單側(cè)方黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生及椎間盤突出壓迫單側(cè)神經(jīng)根，表現(xiàn)為單側(cè)下肢射性疼痛、間歇性跛行。目前已有學(xué)者嘗試將椎間孔鏡該技術(shù)用于這種單側(cè)癥狀的老年腰椎管狹窄癥患者的治療，取得了良好的臨床療效[7，8]。根據(jù)神經(jīng)根封閉陽性單節(jié)段病例采用了椎間孔鏡技術(shù)，進(jìn)行單側(cè)椎間孔成型神經(jīng)根減壓術(shù)。術(shù)中使用磨鉆逐級磨除下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分，將工作通道置于椎管內(nèi)，去除神經(jīng)根背側(cè)的黃韌帶及腹側(cè)突出的椎間盤組織，行神經(jīng)根的全程減壓，減壓范圍為頭側(cè)至上位椎體椎弓根下緣，尾側(cè)至下位椎體椎弓根上緣的整個(gè)神經(jīng)根走行區(qū)域。本組的33例患者癥狀在術(shù)后均有顯著緩解。術(shù)后2周患者VAS評分和ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)責(zé)任節(jié)段準(zhǔn)確，手術(shù)效果良好。末次隨訪VAS評分和ODI指數(shù)與術(shù)后2周的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)術(shù)后積極的功能鍛煉以及術(shù)后神經(jīng)根水腫的消失，患者的腰腿痛癥狀會(huì)逐漸減輕，一般術(shù)后3個(gè)月療效達(dá)到最佳，這與以往的臨床報(bào)道是相似的[16]。

總之，神經(jīng)根封閉術(shù)可以明確退行性腰椎疾病患者的責(zé)任節(jié)段，結(jié)合經(jīng)皮椎間孔鏡減壓手術(shù)，可以達(dá)到精準(zhǔn)治療和微創(chuàng)治療的目的，療效滿意。