李欽亮，李士春，祖 丹，云 才

腰椎退行性疾病是導致腰腿痛的常見原因，其中以腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥最為多見。對非手術治療無效的患者通常需要精準化手術治療[1，2]。這就要求術前精確定位，明確責任節(jié)段，最大限度減小手術創(chuàng)傷[3，4]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術及理念的推廣，很多表現(xiàn)為單側癥狀的腰椎退行性疾病，可以采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術切除突出的椎間盤及擴大神經(jīng)根管，達到治療的目的[5-8]。有些不典型病例，神經(jīng)定位體征模糊，影像學表現(xiàn)為多節(jié)段病變，責任節(jié)段難以明確，進而導致不能針對性地行經(jīng)皮椎間孔鏡手術。因此，筆者采用神經(jīng)根封閉術對不典型腰椎退行性疾病的病例進行診斷性治療，精確定位責任節(jié)段。隨后對神經(jīng)根封閉陽性患者在封閉術后第2天行經(jīng)皮椎間孔鏡手術，臨床療效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016-01至2019-03我科收治的腰椎退行性疾病患者38例，均有腰痛伴單側為主的下肢放射性疼痛。其中男19例，女19例；年齡38～86歲，平均68.65歲；病程2～15年。術前均行腰椎正側過伸過屈位X線片、腰椎CT及MRI檢查，除外腰椎間盤突出鈣化及腰椎不穩(wěn)定。影像學表現(xiàn)均為多節(jié)段神經(jīng)受累(腰椎間盤突出、側隱窩狹窄)。其中腰椎間盤突出19例，腰椎管狹窄11例，腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄8例。影像學上表現(xiàn)為雙節(jié)段23例(L4/5及L5S1為20例，L3/4及L4/5為3例)；三節(jié)段15例(L3/4、L4/5及L5S1為14例，L2/3、L3/4及L4/5為1例)。所有患者術前均行視覺模擬疼痛評分法(visual analoguescale, VAS)[9]評分及腰痛Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)[10]評價。

1.2 神經(jīng)根封閉方法 取俯臥頭高足低位，腹部墊軟枕，常規(guī)消毒，在C形臂 X線機引導下，在責任節(jié)段確定穿刺點。取距棘突后正中線10～12 cm為穿刺點，行0.1%利多卡因局部麻醉后，用22號腰穿針頭傾外展進針，正位透視針頭過椎弓根內(nèi)緣達椎間盤下緣，側位透視針頭位于椎間孔前下1/3，針頭斜面朝向尾端(圖1)。拔去針芯，用注射器回抽無腦脊液與血液流出后，注射1%利多卡因1 ml。神經(jīng)根阻滯后觀察無不良反應，讓患者下地行走，記錄體征的消失情況和腰腿痛的緩解程度。如封閉的節(jié)段是病變受累的神經(jīng)根，則腰腿痛會馬上緩解。對患者進行VAS 評分。當患者癥狀緩解超過50%，確定為責任節(jié)段[11]。若患者癥狀緩解不到50%，可再對上一節(jié)段進行神經(jīng)根封閉，直到確定責任節(jié)段。

1.3 手術方法 俯臥于腰椎手術支架，腹部懸空。常規(guī)消毒，C形臂監(jiān)視下將穿刺針置于患側手術節(jié)段上關節(jié)突尖(圖2A)，取出穿刺針內(nèi)芯置入導絲，套筒擴開軟組織通道。用磨鉆逐級磨除上關節(jié)突腹側部分，擴大椎間孔(圖2B)。將工作通道置于椎管內(nèi)，通道開口尖正位透視達椎管中線，側位透視達下位椎體后上緣(圖2C)。顯露覆蓋于神經(jīng)根表面的黃韌帶和腹側的椎間盤組織。如果鏡下上關節(jié)突阻擋未暴露黃韌帶，用鏡下磨鉆磨除部分上關節(jié)突，行椎間孔成型。髓核鉗去除腹側突出的椎間盤組織，可看見回落的神經(jīng)根。如有黃韌帶肥厚仍壓迫神經(jīng)根，則去除神經(jīng)根背側的黃韌帶。探查減壓側隱窩和出口根區(qū)域，行神經(jīng)根腹背側的全程減壓(圖2D)。射頻刀頭行纖維環(huán)成型和徹底止血，探查水壓變動時神經(jīng)根搏動良好。取出椎間孔鏡及工作通道，縫合切口。

圖1 腰椎退行性疾病神經(jīng)根封閉C形臂X線機監(jiān)視下圖像

圖2 經(jīng)皮椎間孔鏡手術操作C形臂X線機監(jiān)視下圖像

A.穿刺針扎在上關節(jié)突尖;B.磨鉆到椎體后上緣;C.工作套筒位置;D.減壓后顯示行走神經(jīng)根

1.4 療效評價 33例實施椎間孔鏡手術的病例在術前、術后2周及末次隨訪時均進行VAS評分及ODI評分。

2 結 果

2.1 神經(jīng)根封閉結果 在神經(jīng)根封閉過程中，未發(fā)生神經(jīng)根損傷及硬膜下麻醉。(1)35例經(jīng)神經(jīng)根封閉術后疼痛緩解60%以上，陽性率92.11%。封閉后約4 h到2 d患者疼痛癥狀再次出現(xiàn)。其中33例能夠明確為單一責任脊椎節(jié)段的病變，2例神經(jīng)根封閉明確為兩個責任脊椎節(jié)段。(2)3例神經(jīng)根封閉術后，癥狀沒有緩解，不能明確責任椎間盤。

2.2 治療結果 2例明確為兩個責任脊椎節(jié)段的病例，筆者選擇了雙節(jié)段的TLIF手術；3例封閉無效的病例給予非甾體類抗炎藥及理療等非手術治療。這5例沒有列入治療組討論。

對于確定單節(jié)段的病例，對責任脊椎節(jié)段進行局麻下經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除、椎間孔成型及神經(jīng)根松解。術后均有顯著緩解，隨訪時間9～18個月，平均末次隨訪時間12個月。術前、術后2周及末次隨訪的VAS和ODI評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

時間VAS評分ODI評分術前6.67±1.4327.70±6.45術后2周1.61±0.70①11.12±2.92①末次隨訪0.97±0.68①②7.18±2.38①②

注：與術前比較，①P<0.01；與術后2周比較，②P<0.01

3 討 論

目前，退行性腰椎疾病的手術治療趨于精準化。一些腰椎間盤突出癥和(或)腰椎管狹窄癥患者，影像學檢查經(jīng)常表現(xiàn)為多節(jié)段突出和(或)狹窄，但并不是每一個節(jié)段都會壓迫神經(jīng)根導致腰腿痛。臨床上僅需對引起臨床癥狀的節(jié)段或神經(jīng)根進行手術減壓，對影像學上有壓迫而無癥狀的節(jié)段不需預防性減壓，這就是所說的精準治療[1，2]。這就要求在術前確定腰腿痛的責任節(jié)段，確保手術的精準化和手術的療效。

神經(jīng)根封閉術已廣泛應用于臨床，起到對退行性腰椎疾病的治療和診斷的作用，而且對退行性腰椎疾病手術方案的選擇起十分重要的作用[3，4，11]。文獻[12]報道，選擇性神經(jīng)根封閉術主要通過神經(jīng)根疼痛的來源確定疾病的責任節(jié)段，在神經(jīng)根管出口處將局麻藥注射在出口神經(jīng)根的鞘膜內(nèi)，通過觀察患者腰腿疼痛緩解的情況來判斷神經(jīng)根性疼痛的責任間隙。本研究中的病例選擇封閉行走神經(jīng)根，正位透視針尖剛過椎弓根內(nèi)緣達椎間盤水平，這樣保證針頭在同側神經(jīng)根外側，準確封閉該神經(jīng)根，同時避免針頭過深導致硬膜外麻醉馬尾神經(jīng)和對側神經(jīng)根。側位透視針尖將要接近椎間盤后緣，針尖斜面朝向尾端，在此部位下腰椎的神經(jīng)根絕大部分已經(jīng)從硬膜囊發(fā)出。我們封閉后確定責任節(jié)段的病例均選擇椎間孔鏡下減壓手術，而封閉行走根的路徑和椎間孔鏡穿刺路徑基本一致。這樣封閉行走根就可以提前確定好椎間孔鏡的穿刺路徑，減少椎間孔鏡手術的透視次數(shù)和手術時間。

在本組，為了避免損傷神經(jīng)根，不需要把針頭刺入神經(jīng)根以尋求神經(jīng)根放射痛，而是對神經(jīng)根周圍注射0.1%利多卡因1 ml進行藥物浸潤。因腰神經(jīng)根沒有外膜及束膜，化學屏障功能缺乏[13]，采取局部浸潤麻醉，就能達到理想的封閉效果。本研究結果顯示，35例經(jīng)神經(jīng)根封閉術后疼痛緩解50%以上，陽性率92.11%，其中33例能夠明確為單一責任節(jié)段的病變。我們采用對行走神經(jīng)根施行局部浸潤式封閉取得了滿意的效果，操作相對簡單、安全。封閉順序從低位神經(jīng)根開始封閉，逐一向上進行，以免同時封閉了下位神經(jīng)根[11，12]。比如，根據(jù)影像學、體征和臨床癥狀不能排除L5S1間隙的問題，則從L5S1間隙開始封閉,如無效則封閉L4/5，依次向頭側封閉；如能排除L5S1的問題，則從L4/5開始封閉，同樣依次向頭側封閉。保持頭高足低位，注射藥物1 ml，避免麻藥向頭端蔓延，封閉了出口神經(jīng)根。筆者的經(jīng)驗是1 ml即可達到封閉效果，如果1 ml沒效果則需要封閉上節(jié)段神經(jīng)根，不需要增加藥量以免過度封閉。

確定責任脊椎節(jié)段后，需要對節(jié)段明確的病例進行治療。手術治療在精準化的基礎上，越來越向微創(chuàng)手術發(fā)展。Yeung等[14]和Hoogland等[15]發(fā)明并推廣了經(jīng)皮椎間孔鏡技術，直接或間接減壓治療各種類型的腰椎間盤突出癥。術中用磨鉆擴大椎間孔，將手術工作通道直接置入椎管，在內(nèi)鏡直視下可直接取出脫出或游離的髓核組織，取得了良好的療效[5，6]。單側側隱窩狹窄及神經(jīng)根管狹窄是由于單側方黃韌帶肥厚、關節(jié)突增生及椎間盤突出壓迫單側神經(jīng)根，表現(xiàn)為單側下肢射性疼痛、間歇性跛行。目前已有學者嘗試將椎間孔鏡該技術用于這種單側癥狀的老年腰椎管狹窄癥患者的治療，取得了良好的臨床療效[7，8]。根據(jù)神經(jīng)根封閉陽性單節(jié)段病例采用了椎間孔鏡技術，進行單側椎間孔成型神經(jīng)根減壓術。術中使用磨鉆逐級磨除下位椎體上關節(jié)突腹側部分，將工作通道置于椎管內(nèi)，去除神經(jīng)根背側的黃韌帶及腹側突出的椎間盤組織，行神經(jīng)根的全程減壓，減壓范圍為頭側至上位椎體椎弓根下緣，尾側至下位椎體椎弓根上緣的整個神經(jīng)根走行區(qū)域。本組的33例患者癥狀在術后均有顯著緩解。術后2周患者VAS評分和ODI指數(shù)均較術前明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義。手術責任節(jié)段準確，手術效果良好。末次隨訪VAS評分和ODI指數(shù)與術后2周的差異也有統(tǒng)計學意義。經(jīng)術后積極的功能鍛煉以及術后神經(jīng)根水腫的消失，患者的腰腿痛癥狀會逐漸減輕，一般術后3個月療效達到最佳，這與以往的臨床報道是相似的[16]。

總之，神經(jīng)根封閉術可以明確退行性腰椎疾病患者的責任節(jié)段，結合經(jīng)皮椎間孔鏡減壓手術，可以達到精準治療和微創(chuàng)治療的目的，療效滿意。