張瑋宸， 裴玉芳

流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)與普通感冒不同，患者發(fā)熱、乏力、全身酸痛等全身癥狀非常明顯。特別是老年人和機(jī)體抵抗力低下者感染后易發(fā)生肺炎及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。流感病毒屬正黏病毒科[1]，根據(jù)其核蛋白抗原，分為甲乙丙三型[2]，其中甲型流感病毒最易變異，主要侵犯人類造成大范圍的流行[3-5]。2009年全球甲型H1N1流感流行，給全球人民造成嚴(yán)重的損失。2009年6月，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)提高了甲型H1N1流感警告級(jí)別，提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估流感患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，積極治療和預(yù)防流感。肺炎是流感患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是主要致死原因，肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(pneumonia severity index，PSI)是評(píng)價(jià)患者肺部感染嚴(yán)重度的可靠指標(biāo)[6]。本研究通過(guò)對(duì)門(mén)診流感患者的臨床資料進(jìn)行分析，分析外周血C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、淋巴細(xì)胞與PSI的相關(guān)性，旨在為防治流感提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1-4月我院門(mén)診收治的流感患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合流感診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，咽拭子流感抗原檢測(cè)呈陽(yáng)性，均未行病毒核酸檢測(cè)；(2)年齡18～70歲；(3)頭痛、乏力、發(fā)熱等流感癥狀明顯；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并抑郁癥、阿爾茲海默癥等精神神經(jīng)疾??；(2)合并惡性腫瘤、糖尿病；(3)妊娠、哺乳期；(4)合并自身免疫疾病。有下列情況之一者納入重癥組：(1)體溫≥39 ℃持續(xù)3 d以上；(2)劇烈咳嗽、胸痛，咳膿性痰；(3)呼吸頻率≥20次/min，伴呼吸困難、發(fā)紺；(4)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：如遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)等；(5)胸部X線或CT顯示有肺炎征象；(6)血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶顯著升高。按患病情況分為重癥組和輕癥組，重癥組30例，男12例，女18例；年齡18～70歲，平均(45.63±13.66)歲；平均體重指數(shù)21.89±1.76；其中甲型流感22例，乙型流感8例。輕癥組36例，男23例，女13例；年齡19～67歲，平均(42.36±10.71)歲；平均體重指數(shù)22.50±0.75；其中甲型流感27例，乙型流感9例。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 鼻拭子標(biāo)本采集 手持鼻拭子探入鼻腔分泌物最多處，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)并向鼻腔內(nèi)部推動(dòng)拭子，直至鼻甲(距離鼻孔2.0～2.5 cm)受阻處，貼鼻腔壁旋轉(zhuǎn)3次，緩慢退出，雙側(cè)鼻孔均采集。拭子浸入含3 ml釆樣液試管，丟棄尾部，旋閉試管，管外標(biāo)注姓名及采集日期。標(biāo)本采用廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的甲、乙型流感病毒抗原檢測(cè)試劑盒，應(yīng)用膠體金免疫層析技術(shù)定性檢測(cè)流感病毒抗原。

1.2.2 血常規(guī)、CRP測(cè)定 所有患者入院后第2天清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，所有質(zhì)控品、標(biāo)準(zhǔn)品、試劑等均為羅氏配套產(chǎn)品，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行測(cè)定，保證結(jié)果的可靠性。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者 CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞百分率、單核細(xì)胞絕對(duì)值、單核細(xì)胞百分率。PSI評(píng)分：分4個(gè)維度，人口學(xué)特征、體征、合并癥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，每個(gè)維度有數(shù)個(gè)子項(xiàng)目，如人口學(xué)特征(性別、年齡)、體格檢查(意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、收縮壓、體溫)，合并癥(腫瘤、肝臟疾病、心臟疾病、腦血管病、腎臟疾病)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(腎功、血糖等生化指標(biāo))，各10～30分不等。根據(jù)總分將PSI分為5個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素(即不符合下列任何一項(xiàng)者：年齡>50歲，合并腫瘤疾病、充血性心力衰竭、腦血管病、腎臟病或肝臟病病史；有意識(shí)狀態(tài)改變、脈率>125次/min，呼吸≥30次/min，收縮壓<90 mmHg，或體溫≤35 ℃或≥40 ℃)。Ⅱ級(jí)≤70分，Ⅲ級(jí)71～90分，Ⅳ級(jí)91～130分，Ⅴ級(jí)>130分。

2 結(jié) 果

2.1 流感患者人口學(xué)、臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的單因素分析 重癥組吸煙者和飲酒史者明顯多于輕癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重癥組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞百分率、單核細(xì)胞絕對(duì)值均明顯低于輕癥組，而C反應(yīng)蛋白、PSI均明顯高于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05，表1)。其他因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 淋巴細(xì)胞與PSI相關(guān)性 由單因素分析可知，重癥流感患者的危險(xiǎn)因素包括：吸煙史、飲酒史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞百分率、單核細(xì)胞絕對(duì)值、血小板比積、CRP、PSI。去除吸煙、飲酒、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等常見(jiàn)因素，本研究選擇以PSI為重點(diǎn)指標(biāo)，分析淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞百分率、單核細(xì)胞絕對(duì)值、CRP與其相關(guān)性。淋巴細(xì)胞絕對(duì)值與PSI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.685)，雙側(cè)Pearson檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，圖1A)，回 歸 方 程 為：Y(PSI評(píng)分)=2.835-0.018X(淋巴細(xì)胞絕對(duì)值)。淋巴細(xì)胞百分率與PSI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.792)，雙側(cè)Pearson檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，圖1B)，回 歸 方 程 為：Y(PSI評(píng)分)=45.639-0.295X(淋巴細(xì)胞百分率)。

危險(xiǎn)因素重癥組(n=30)輕癥組(n=36)χ2/tP吸煙史(n;%) 無(wú)2(6.67)35(97.22)54.4750.000 有28(93.33)1(2.78)飲酒史(n;%) 無(wú)11(36.67)24(66.67)5.9130.015 有19(63.33)12(33.33)流感類型(n;%) 甲22(73.33)27(75.00)0.0240.877 乙8(26.67)9(25.00)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)5.88±1.656.77±1.802.0790.042血小板計(jì)數(shù)(109/L)198.83±33.28240.42±57.523.6640.001淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(109/L)0.69±0.131.65±0.648.707<0.001淋巴細(xì)胞百分率(%)10.82±2.5826.35±7.2112.027<0.001單核細(xì)胞絕對(duì)值(109/L)0.43±0.200.63±0.184.131<0.001中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(109/L)5.17±1.514.95±1.73-0.5550.581血小板比積(%)0.18±0.030.23±0.063.982<0.001血小板分布寬度(%)10.84±1.4510.61±1.71-0.5690.572發(fā)熱時(shí)間(h)33.03±22.1731.33±24.39-0.2940.770CRP(mg/L)59.30±8.885.71±1.78-32.519<0.001PSI評(píng)分115.67±7.2867.22±9.22-23.347<0.001

圖1 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、百分率與PSI相關(guān)性

2.3 CRP、單核細(xì)胞與PSI相關(guān)性 CRP與PSI呈正相關(guān)(r= 0.852)，雙側(cè)Pearson檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，圖2A)，回歸方程為：Y(PSI評(píng)分)=-29.617+0.783X(CRP)。單核細(xì)胞絕對(duì)值與PSI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.386)，雙側(cè)Pearson檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.052，圖2B)，回 歸 方 程 為：Y(PSI評(píng)分)=0.836-0.003X(單核細(xì)胞絕對(duì)值)。

圖2 CRP、單核細(xì)胞絕對(duì)值與PSI相關(guān)性

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年患嚴(yán)重流感者超過(guò)500萬(wàn)，病死率高達(dá)5%～10%[8]。流感病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒，表面抗原易發(fā)生微小變異且易逃過(guò)人體免疫系統(tǒng)的識(shí)別。尤其是近年來(lái)流行的甲型H1N1病毒為基因組13.6 kb的四重配病毒，其含8個(gè)片段，來(lái)源于四種病毒：基質(zhì)蛋白與神經(jīng)氨酸酶片段來(lái)自歐亞大陸的豬流感病毒；核蛋白、血凝素片段起源于北美普通豬流感病毒； 2型RNA 聚合酶亞基、RNA 聚合酶亞基片段由禽流感病毒演變；1型RNA 聚合酶亞基來(lái)自人季節(jié)性 H3N2 流感病毒。流感病毒容易變異，傳播迅速，極易導(dǎo)致流行[9]。

《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》將流感納入乙類傳染病，就是將流感防治工作作為臨床工作的一個(gè)重點(diǎn)[10]。本研究以PSI作為判斷流感嚴(yán)重程度的指標(biāo)，分析流感患者外周血CRP、淋巴細(xì)胞與PSI的相關(guān)性，旨在為流感防治工作提供可靠依據(jù)。本研究對(duì)流感患者人口學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的單因素分析結(jié)果顯示，淋巴細(xì)胞降低、單核細(xì)胞減少、CRP增高是重癥流感患者的危險(xiǎn)因素，吸煙、飲酒者機(jī)體抵抗力偏低，更易發(fā)展為重癥流感。

Haran等[11]對(duì)32例H1N1急性期受試者進(jìn)行CRP與臨床癥狀相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀SOS評(píng)分與CRP水平的相關(guān)系數(shù)呈正相關(guān)。本研究以PSI為病情嚴(yán)重度指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)CRP與PSI呈正相關(guān)(r= 0.852)，雙側(cè)Pearson檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[11]結(jié)果相一致，證實(shí)流感急性期患者機(jī)體炎性反應(yīng)標(biāo)志物CRP水平能夠反映患者的病情嚴(yán)重程度。有學(xué)者研究顯示，流感患者血液中淋巴細(xì)胞減少，會(huì)加重肺炎的進(jìn)展[6]。Cheng 等[12]觀察了21例甲型H1N1流感患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)17例(81.0%)淋巴細(xì)胞比例和計(jì)數(shù)下降；Xiang等[13]通過(guò)小鼠模型探討了流感病毒感染后肺炎的機(jī)制發(fā)現(xiàn)，流感病毒可通過(guò)線粒體途徑使大量的脾B淋巴細(xì)胞凋亡，使小鼠脾臟萎縮更為明顯，B淋巴細(xì)胞的抑制和減少會(huì)導(dǎo)致肺炎惡化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重癥組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞百分率明顯低于輕癥組，與文獻(xiàn)[11]研究結(jié)果基本一致，顯示淋巴細(xì)胞減少是重癥流感患者的危險(xiǎn)因素，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值與淋巴細(xì)胞百分率均與PSI呈負(fù)相關(guān)，且淋巴細(xì)胞百分率相關(guān)性更加顯著。筆者認(rèn)為，淋巴細(xì)胞下降的機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)：(1)直接損傷淋巴細(xì)胞，致使淋巴細(xì)胞產(chǎn)生減少、凋亡增加。(2)輔助性T細(xì)胞消耗，流感病毒降低脾臟的大小和重量，在縱膈淋巴結(jié)中，流感病毒降低生發(fā)中心T濾泡輔助細(xì)胞。(3)合并細(xì)菌感染，進(jìn)一步協(xié)同降低B細(xì)胞的數(shù)量[14,15]。(4)抑制T細(xì)胞免疫，其中CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+T細(xì)胞降低致使機(jī)體清除流感病毒的能力降低。

綜上所述，本研究結(jié)果表明CRP與PSI呈正相關(guān)、淋巴細(xì)胞與PSI呈負(fù)相關(guān)，監(jiān)測(cè)兩者有助于早期判斷流感患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)治療具有指導(dǎo)價(jià)值。但本研究還存在一定的局限性，如樣本量有待進(jìn)一步擴(kuò)大，還需進(jìn)一步行流感病毒核酸檢測(cè)等?？傊?，探索有效防治流感的措施是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，尚需持續(xù)深入的研究。