廖建勇，杜靜波，劉迎新，勾振恒，蘇曉華，陳天金

隨著低劑量胸部CT體檢廣泛開(kāi)展，肺內(nèi)結(jié)節(jié)，特別是磨玻璃密度結(jié)節(jié)(ground glass nodule, GGN)檢出率大大提高[1]。GGN根據(jù)是否含有實(shí)性成分分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground glass nodule, pGGN)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground glass nodule, mGGN)。pGGN是指半透明狀密度增高影，但不掩蓋其內(nèi)走行的血管和支氣管，只能在CT肺窗可見(jiàn)，縱隔窗不可見(jiàn)[2]。pGGN可為炎性反應(yīng)、局灶性纖維化，也可以是肺腺癌。2011年肺腺癌被重新分類為浸潤(rùn)前病變[不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)]，微浸潤(rùn)性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)，浸潤(rùn)性腺癌(invasive adenocarcinoma, IA)。目前肺腺癌被廣泛認(rèn)同是由AAH-AIS-MIA-IA逐步演變而來(lái)[1]。AAH、AIS、MIA與IA的臨床診治原則及手術(shù)方式不一致，且預(yù)后也不一致，因此術(shù)前對(duì)pGGN肺腺癌浸潤(rùn)程度評(píng)估至關(guān)重要。本研究旨在明確IA的獨(dú)立影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析我院2013-01至2019-01術(shù)前CT表現(xiàn)為pGGN經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為AAH、AIS、MIA或IA患者81例，男28例，女53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT檢查為術(shù)前1個(gè)月以內(nèi)；(2) pGGN病灶為單發(fā)病灶；(3)pGGN病灶在肺窗可見(jiàn)，縱隔窗不可見(jiàn)；(4)患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有其他惡性腫瘤病史；(2) 偽影顯著，圖像質(zhì)量差；(3)無(wú)明確病理結(jié)果者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備儀器及掃描方法 采用美國(guó)GE公司Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀。取仰臥位、雙臂上舉、頭先進(jìn)、深吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從胸廓入口至肋膈角下緣2～3 cm，掃描參數(shù)為管電壓120 kV,管電流150～250 mA，層厚及層間距均為5 mm，常規(guī)后處理拆薄至1.25 mm。標(biāo)準(zhǔn)重建算法重建肺窗(窗寬1600 Hu，窗位-500 Hu)和縱隔窗(窗寬400 Hu，窗位40 Hu)。

1.2.2 圖像分析 所有患者CT圖像均由兩位多年從事胸部影像診斷工作的副主任醫(yī)師雙盲法閱片，觀察并記錄病灶最大徑、CT值、位置、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征、支氣管充氣征、血管穿行及肺-瘤界面等CT表現(xiàn)。病灶最大徑定義為軸位上病灶最大長(zhǎng)徑與正交最大短徑的一半[3]。CT值定義為最大軸位截面所測(cè)CT值，ROI測(cè)量時(shí)盡可能大并避開(kāi)空泡、大的支氣管和血管[4]。位置分類為左、右葉及上、中下葉?？张菡鞫x為病灶內(nèi)小于5 mm的空氣密度影。血管集束征定義為周邊小血管向病灶邊緣聚集的改變[5]。血管穿行定義為病灶內(nèi)小的穿支血管走行。當(dāng)兩位醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)，協(xié)商達(dá)成一致。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較 IA組與非IA組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組CT表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)患者臨床資料及CT征象的比較

2.2 病灶最大徑和CT值診斷效能的比較 ROC曲線分析顯示病灶最大徑曲線下面積(AUC)為0.897，臨界值為15.5 mm；CT值A(chǔ)UC為0.701，臨界值為-575 Hu；將病灶最大徑和CT值聯(lián)合診斷時(shí)，AUC為0.912，診斷效能更佳，見(jiàn)表2。

表2 病灶最大徑、CT值及兩者聯(lián)合對(duì)預(yù)測(cè)CT表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)患者肺腺癌侵襲性的ROC曲線分析

2.3 兩組病灶CT征象的比較 IA組與非IA組在病灶最大徑、CT值、分葉征、毛刺征、空泡征、血管集束征差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在位置、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、血管穿行及肺-瘤界面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1、圖1。

圖1 CT表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)患者浸潤(rùn)性腺癌

A.女，68歲,病灶位于左肺下葉，病灶大小約23 mm×19 mm，CT值約-452.6 Hu，肺窗軸位可見(jiàn)清晰的肺-瘤界面，其內(nèi)可見(jiàn)血管穿行;B.女，69歲，病灶位于左肺上葉，病灶大小約21 mm×19 mm，CT值約-567.8 Hu，肺窗軸位可見(jiàn)胸膜凹陷征、分葉征、毛刺征、血管集束征及清晰的肺-瘤界面

2.4 logistic回歸分析結(jié)果 將病灶最大徑及CT值分別按<15.5 mm, ≥15.5 mm和<-575 Hu, ≥-575 Hu分組轉(zhuǎn)換為計(jì)數(shù)資料，并且把差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分葉征、毛刺征、空泡征、血管集束征納入二元logistic協(xié)變量，采用后退法得出病灶最大徑≥15.5 mm，分葉征及CT值≥-575 Hu為IA的獨(dú)立影響因素，其OR值分別為17.504、7.258、3.613，見(jiàn)表3。

表3 多因素二元logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

肺癌已經(jīng)成為我國(guó)惡性腫瘤的首位，每年約59萬(wàn)人死于肺癌[4]。肺癌的高死亡率已經(jīng)成為影響人類健康最主要的因素之一，其原因主要是不能早發(fā)現(xiàn)病灶[4]。隨著高分辨率CT的普及，特別是低劑量CT體檢的廣泛使用，肺內(nèi)pGGN檢出率大大提高[5]。pGGN可以是良性病變，也可以是腺癌的不同發(fā)展階段，有學(xué)者認(rèn)為隨診3個(gè)月后還持續(xù)存在的pGGN惡性率大大增高[6]，但有學(xué)者對(duì)122例pGGN研究發(fā)現(xiàn)90%的pGGN在長(zhǎng)期隨訪中均無(wú)明顯變化[7]。所以，目前對(duì)pGGN定性診斷依然是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)[3]。

本研究顯示，pGGN病灶最大徑是判斷浸潤(rùn)程度的最重要指標(biāo)。組間比較IA的大小顯著大于非IA病變，ROC曲線顯示病灶最大徑的診斷效能優(yōu)勢(shì)明顯(AUC=0.897),而且logistic回歸分析顯示病灶大小是最主要的獨(dú)立影響因素，其OR值高達(dá)17.504倍，意味著pGGN最大徑≥15.5 mm患者是小于15.5 mm患者罹患IA的概率達(dá)17倍之多。孫夢(mèng)等[8]認(rèn)為結(jié)節(jié)的大小與惡性程度是呈正相關(guān)的，它是影響診療方案的一個(gè)重要因素。刁竹帥等[5]研究發(fā)現(xiàn)病灶大小從AAH到AIS、MIA、IA是一個(gè)逐步增大的過(guò)程，病灶大小是評(píng)價(jià)pGGN浸潤(rùn)程度檢驗(yàn)效價(jià)最高且最可靠的客觀指標(biāo)。但目前診斷IA的閾值尚無(wú)統(tǒng)一的定論。趙沖[9]報(bào)道pGGN浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性腺癌的臨界值為10.5 mm。時(shí)代等[10]分析84例pGGN病灶得出浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性腺癌閾值為8.75 mm。張寧等[11]在MRI檢查評(píng)估下得出鑒別診斷浸潤(rùn)性腺癌與非浸潤(rùn)性腺癌的臨界值是11.52 mm。雖然各研究所得臨界值不一，但pGGN最大徑越大，浸潤(rùn)性腺癌的可能性越大。

本研究顯示，CT值同樣是一個(gè)具有顯著鑒別肺腺癌侵襲性的主要因素。腫瘤細(xì)胞侵入正常肺組織引起肌成纖維細(xì)胞基質(zhì)增厚的程度決定磨玻璃密度肺腺癌CT值的高低，病灶的CT平均值越高意味著浸潤(rùn)程度越高、侵襲性越強(qiáng)[8]。本研究IA組與非IA組CT臨界值為-575 Hu，與胡帥等[1]所報(bào)道的IA組與非IA組CT閾值-561.5 Hu，及時(shí)代等[10]所報(bào)道的浸潤(rùn)前病變組與浸潤(rùn)性病變組CT臨界值-605 Hu相近。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),pGGN的CT值在肺腺癌的組織學(xué)亞類之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與病變多較小、存在測(cè)量誤差有關(guān)[8]。本研究還進(jìn)行多變量聯(lián)合診斷ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病灶最大徑和CT值聯(lián)合診斷時(shí)，診斷效能更佳，AUC達(dá)到0.912，靈敏度為83.7%,特異度為86.8%。

本研究還顯示IA組分葉征、毛刺征、空泡征及血管集束征顯著高于非IA組，其中分葉征在logistic回歸分析中成為判斷肺腺癌浸潤(rùn)程度獨(dú)立高危因素，與胡帥等[1]研究結(jié)果一致?？紤]IA腫瘤細(xì)胞差異性生長(zhǎng)、對(duì)周圍的侵襲、對(duì)含氣肺泡腔的融合破壞及局部攝血量增加導(dǎo)致上述表現(xiàn)，而非IA組相對(duì)少見(jiàn)[12]。此外，兩組在胸膜凹陷征、支氣管充氣征占比均較小，而在血管穿行和肺-瘤界面清晰方面占比均較大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與羅繼元等[13]研究結(jié)果一致，但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)胸膜凹陷征是判斷肺腺癌侵襲性的一個(gè)重要指標(biāo)[9]，考慮結(jié)果差異可能與樣本量及入組病例的位置有關(guān)。

由于本次研究樣本量不大，病例選擇存在偏倚，結(jié)果可能存在偏差，另外未對(duì)病灶的橫軸面積、頭足徑線、體積等客觀方面進(jìn)行全面分析，有待今后擴(kuò)大樣本量深入研究，從而為判斷肺腺癌浸潤(rùn)程度提供更加詳實(shí)的數(shù)據(jù)。

綜上所述，pGGN浸潤(rùn)性腺癌更易出現(xiàn)毛刺征、分葉征、空泡征及血管集束征。當(dāng)肺內(nèi)出現(xiàn)pGGN病灶最大徑≥15.5 mm、CT值≥-575 Hu，同時(shí)具有分葉征，高度提示為浸潤(rùn)性腺癌，建議盡早積極手術(shù)治療。