劉美晨，葉 超，康晟乾，戴 爽，陸 爽，王建軍

近年來(lái),隨著電子科技產(chǎn)品的普及，人們低頭及伏案工作的時(shí)間和頻率隨之上升，頸椎病的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)[1]。目前，全球頸椎病患者高達(dá)9億，并且有年輕化趨勢(shì)[2]。神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病的常見(jiàn)類型之一[3]，占頸椎病的60%[4]。微創(chuàng)脊柱外科因具有有限化和微創(chuàng)化的特點(diǎn)得到了越來(lái)越多患者的青睞。低溫等離子髓核減壓術(shù)是治療神經(jīng)根型頸椎病的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，具有高度的精確性、可控性與有效性，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。既往研究發(fā)現(xiàn)，頸椎曲度的異常與神經(jīng)根頸椎病的發(fā)病關(guān)系密切[5]。通過(guò)測(cè)量弧弦距的數(shù)值對(duì)頸椎曲度量化分析對(duì)于患者治療預(yù)后的評(píng)估具有臨床價(jià)值[6]。為探究應(yīng)用低溫等離子髓核減壓術(shù)對(duì)于神經(jīng)型頸椎病患者的臨床療效及與弧弦距數(shù)值的相關(guān)性，本研究通過(guò)臨床觀察分析，以神經(jīng)型頸椎病患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬(visual analogue score,VAS)評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)(the neek disability index,NDI)評(píng)分作為測(cè)評(píng)工具，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究人群進(jìn)行治療前后的療效量化評(píng)定，研究臨床療效特點(diǎn)，并測(cè)量患者的弧弦距數(shù)值，探索臨床療效與弧弦距數(shù)值的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-11至2019-07在我院骨科診斷為神經(jīng)根型頸椎病的住院患者34例，其中男14例，女20例，年齡28～65歲，平均(44.56±10.74)歲,平均病程(39.76±53.89)個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識(shí)[7]，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡25～65歲；(2)臨床無(wú)癱瘓或部分癱瘓癥狀，影像學(xué)未見(jiàn)嚴(yán)重脊髓受壓或脊髓信號(hào)明顯改變；(3)影像學(xué)未見(jiàn)明顯椎間盤(pán)突出骨化或椎體后縱韌帶骨化壓迫神經(jīng)根。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)罹患如先天性脊柱側(cè)彎、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核、脊柱骨腫瘤等其他脊柱骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)相關(guān)疾病；(2)有其他脊柱骨關(guān)節(jié)疾病病理學(xué)改變證據(jù)者；(3)既往有頸椎外傷或手術(shù)史者；(4)試驗(yàn)期間同時(shí)使用鎮(zhèn)痛類或激素類藥物或同時(shí)參與其他試驗(yàn)者；(5)術(shù)前檢查結(jié)果提示存在感染，嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等內(nèi)科疾病或精神疾病不能耐受手術(shù)者。本研究患者均簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 治療方法 詳細(xì)詢問(wèn)入院患者病史、 進(jìn)行完善的體格檢查及?？茩z查，認(rèn)真詳盡地向患者說(shuō)明氣管訓(xùn)練的方法，充分強(qiáng)調(diào)氣管訓(xùn)練的重要性。手術(shù)器械采用美國(guó)Arthro Care System 2000等離子體手術(shù)系統(tǒng)，腳控消融開(kāi)關(guān)，杰西慧中等離子刀頭，脊柱穿刺針，C形臂X線機(jī)，鉛衣、鉛脖、鉛帽等。手術(shù)方法：以C4-5為例，患者取仰臥位，透視下確定C4-5間隙，將氣管及頸動(dòng)脈推向左側(cè)，在其間隙右側(cè)作為穿刺點(diǎn)。1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉后，透視下用導(dǎo)針刺入C4-5椎間盤(pán)。確定位置正確，穿刺滿意后，拔出穿刺針芯，穿刺針置入等離子射頻刀。透視下確定等離子刀頭位于椎間盤(pán)對(duì)應(yīng)位置。開(kāi)啟等離子射頻裝置，氣化椎間盤(pán)。術(shù)后拔出射頻刀及穿刺針。用無(wú)菌敷料壓迫10 min,見(jiàn)無(wú)出血用敷貼覆蓋(圖1)。

圖1 C4-5術(shù)中穿刺X線片

1.3 觀察項(xiàng)目與方法

1.3.1 VAS評(píng)分[8]該量表為一長(zhǎng)線，0端代表無(wú)痛，10端代表劇痛，由患者在術(shù)前1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，患者根據(jù)自身情況標(biāo)點(diǎn)符合自己的疼痛強(qiáng)度。

1.3.2 NDI評(píng)分[9]可以反映患者自身的頸部疼痛及功能障礙程度，由患者在術(shù)前1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，患者根據(jù)自身情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3 弧弦距的測(cè)量[10]應(yīng)用患者術(shù)前進(jìn)行的頸椎影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行弧弦距數(shù)值的測(cè)量，采用Borden氏測(cè)量法，又稱頸椎生理曲度深度(圖2)。

圖2 弧弦距的測(cè)量方法

自樞椎齒狀突后上緣到第7頸椎椎體后下緣作一直線為A線，沿頸椎各椎體后緣作一弧線為B線，取A、B線之間最寬處作一垂線為C線，即為弧弦距

本研究使用的量表評(píng)估及弧弦距測(cè)量，由同一位評(píng)估員評(píng)估和測(cè)量，資料由專人負(fù)責(zé)，手術(shù)操作者不參與此項(xiàng)工作。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分與 NDI評(píng)分比較 術(shù)后1周及1個(gè)月較術(shù)前1 d VAS評(píng)分下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1周與術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前1 d NDI評(píng)分下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

時(shí)間VAS評(píng)分NDI評(píng)分術(shù)前1d7.21±0.68715.79±2.185術(shù)后1周3.12±1.225①7.85±2.476①術(shù)后1個(gè)月1.94±1.278①②6.12±3.003①②χ265.41565.415P0.0000.000

注：與術(shù)前1 d比較，①P<0.01；與術(shù)后1周比較，②P<0.01

2.2 VAS評(píng)分、NDI評(píng)分與弧弦距的相關(guān)性 術(shù)前VAS評(píng)分與弧弦距未見(jiàn)相關(guān)性(r=0.238)，NDI評(píng)分與弧弦距未見(jiàn)相關(guān)性(r=0.250)。術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分變化與弧弦距指標(biāo)呈正相關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.550,P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月NDI指數(shù)評(píng)分變化與弧弦距指標(biāo)呈正相關(guān)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.384,P<0.05)。

3 討 論

頸部神經(jīng)受到頸椎局部增生的骨質(zhì)、鈣化的頸項(xiàng)韌帶、退行的頸椎間盤(pán)等因素的刺激或壓迫是神經(jīng)根型頸椎病主要發(fā)病因素。多表現(xiàn)為頸部不適、根性疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療是治療神經(jīng)根型頸椎病的有效治療方法之一。低溫等離子髓核減壓術(shù)起源于20世紀(jì)90年代末期[11]，隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)逐步開(kāi)展在神經(jīng)根型頸椎病的治療方面得到廣泛的應(yīng)用。因該手術(shù)在有效切除髓核組織的同時(shí)將操作局限在間盤(pán)之內(nèi)，可最大限度地保護(hù)纖維環(huán)壁[12]，減小創(chuàng)傷，成為神經(jīng)根型頸椎病患者易于接受的手術(shù)方式。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者VAS評(píng)分在術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比，均得到改善，且隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，可以得到更好的疼痛緩解效果。神經(jīng)根型頸椎病的疼痛多因椎間盤(pán)退變突出所致的機(jī)械刺激，與椎間盤(pán)損傷釋放炎性介質(zhì)直接刺激神經(jīng)根或侵入血管造成局部缺血所致的炎性刺激協(xié)同作用于神經(jīng)根引起[13]。因此對(duì)于機(jī)械壓迫和炎性反應(yīng)的精準(zhǔn)治療，是緩解疼痛癥狀的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。低溫等離子髓核減壓術(shù)的工作刀頭具有消融、熱凝的作用，經(jīng)皮穿刺插入椎間盤(pán)內(nèi)，采用非機(jī)械、非熱切割的方法，局部多方向作用于椎間盤(pán)，打斷髓核的有機(jī)分子鍵，氣化部分椎間盤(pán)內(nèi)致痛髓核組織，減輕盤(pán)內(nèi)壓力，緩解機(jī)械壓迫的程度。同時(shí)，低溫等離子體能降低髓核炎性因子表達(dá)，達(dá)到緩解炎性反應(yīng)的作用[14]。因此，低溫等離子髓核減壓術(shù)可通過(guò)緩解機(jī)械壓迫和炎性反應(yīng)，有效緩解神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛癥狀，能夠取得較好的臨床療效。

從NDI評(píng)分來(lái)看，患者NDI評(píng)分術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前相比，均得到改善，且隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后1個(gè)月的好轉(zhuǎn)程度好于術(shù)后1周。神經(jīng)根的刺激同時(shí)會(huì)引起支配區(qū)的血管收縮、痙攣，引起頭暈、頭痛、視物不清、難以集中注意力等不適癥狀，影響患者日常生活。竇椎神經(jīng)走行于椎動(dòng)脈后方，跨椎間盤(pán)背側(cè)，于椎體后方發(fā)出許多細(xì)小神經(jīng)分支[15]，游離于椎間盤(pán)淺層。由于纖維環(huán)和髓核內(nèi)無(wú)神經(jīng)組織，故竇椎神經(jīng)被推斷為椎間盤(pán)的牽張及壓力感受器。竇椎神經(jīng)受到刺激后，引起血管收縮或痙攣，出現(xiàn)不適癥狀。低溫等離子髓核減壓術(shù)通過(guò)在椎間盤(pán)內(nèi)置入刀頭，形成等離子層，改變間盤(pán)膠原蛋白三維結(jié)構(gòu)，減少對(duì)于竇椎神經(jīng)的刺激，中斷信號(hào)的傳導(dǎo)[16]，減輕神經(jīng)刺激癥狀，從而改善生活質(zhì)量及提高工作效率[17]。

弧弦距指標(biāo)結(jié)果顯示，弧弦距指標(biāo)與VAS評(píng)分、NDI評(píng)分的改善程度存在正相關(guān)且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著弧弦距指標(biāo)的增長(zhǎng)，治療后癥狀改善程度也就越滿意?；∠揖嗫陀^反映了頸椎生理曲度，頸椎曲度是維持人體運(yùn)動(dòng)平衡的重要因素，通過(guò)建立頸椎力學(xué)模型發(fā)現(xiàn)，當(dāng)曲度異常時(shí)椎體生物力學(xué)改變，應(yīng)力發(fā)生變化[18]，引起椎體負(fù)荷加大，頸椎失穩(wěn)，加重頸椎椎體骨質(zhì)增生，造成頸椎間盤(pán)退變加速[19]。低溫等離子椎間盤(pán)髓核減壓術(shù)通過(guò)汽化融切，輔助熱凝固縮，使髓核內(nèi)的膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)收縮，使椎間盤(pán)髓核體積縮小，全部或部分回納，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力及其對(duì)局部神經(jīng)根的壓迫和刺激。頸椎曲度異常程度越小，頸椎穩(wěn)定性越好，治療后椎間盤(pán)回縮的效果就越明顯，因此可以取得更好的療效?；∠揖嗟木S持與椎間隙寬度、椎間孔孔徑、椎管而有效容積、局部神經(jīng)血管束的壓迫程度均相關(guān)，模型試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，若頸椎弧弦距破壞甚至出現(xiàn)形成頸椎反折，可見(jiàn)后方韌帶復(fù)合體明顯攣縮，椎間盤(pán)及鉤椎關(guān)節(jié)退變[20]，指導(dǎo)了手術(shù)預(yù)后的評(píng)估。若術(shù)前頸椎維持了較好的弧弦距則術(shù)后椎間盤(pán)可取得更好的回縮。因此，頸椎弧弦距數(shù)值是影響低溫等離子髓核減壓術(shù)療效的因素之一，可以一定程度上作為在術(shù)前預(yù)估患者療效的參考指標(biāo)之一。

對(duì)于低溫等離子髓核減壓術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病患者的療效及與弧弦距的相關(guān)性研究探討尚屬初步，以下幾方面的工作需在今后進(jìn)一步的研究中進(jìn)行完善：考慮患者的治療時(shí)機(jī)、自身病程的影響，加大樣本量；延長(zhǎng)術(shù)后隨訪的時(shí)間，觀察患者長(zhǎng)期的預(yù)后；應(yīng)用多個(gè)或較復(fù)雜的癥狀學(xué)量表，從多方面深入評(píng)估患者癥狀的緩解情況；在符合疾病診斷的情況下，比較不同生理曲度異?；颊甙Y狀的異同。