張 靜，張 楠，郭 勇，王慶軍，史麗靜

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，1984年Galibert等[1]首次用于椎體血管瘤患者，目前已廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤及原發(fā)性腫瘤，能夠迅速緩解疼痛和恢復(fù)椎體高度。隨著臨床的廣泛應(yīng)用，關(guān)于其術(shù)后并發(fā)癥的報道越來越多[2,3]。骨水泥滲漏是常見并發(fā)癥。重者可造成呼吸困難等肺動脈栓塞的癥狀，而無癥狀的骨水泥滲漏更容易為臨床和患者所忽視。因此，良好的術(shù)中監(jiān)測及準確的術(shù)后評估，可為臨床提供有價值的反饋信息，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究分析了80例102個椎體PVP術(shù)后的影像資料，探討骨水泥滲漏的影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床提供PVP術(shù)后準確有效的影像學(xué)評估策略。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-01至2019-12在我院行PVP的患者80例，男25例，女55例，年齡41～90歲，中位年齡76歲。其中骨質(zhì)疏松性壓縮骨折63例，骨轉(zhuǎn)移瘤15例，骨髓瘤1例，血管瘤1例。術(shù)后均行X線平片檢查，其中36例同時行CT三維重建，13例行胸部CT三維重建。

1.2 影像學(xué)檢查方法 X線設(shè)備采用美國GE公司的Discovery SR650，CT設(shè)備采用256排螺旋CT(Philips Brilliance iCT，Eindhoven，Netherlands)，機架旋轉(zhuǎn)時間為270 ms/周，使用管電壓(100 kV)及管電流(300 mAs)，探測器準直寬度為2×128×0.625 mm，螺距為0.18。層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，矩陣512×512。采集數(shù)據(jù)后在后處理工作站進多平面三維重建(multiplanarreformat，MPR)。

1.3 圖像分析 由兩名高年資放射科醫(yī)師回顧性分析PVP術(shù)后患者的X線平片，將CT原始數(shù)據(jù)在后處理工作站進行多平面重建，從橫軸位、矢狀位、冠狀位等多個角度進行觀察，判斷有無骨水泥滲漏，描述、分析滲漏的形態(tài)、部位、數(shù)量。骨水泥滲漏定義為骨水泥超越椎體輪廓外，按照滲漏部位進行骨水泥滲漏分型，包括椎管滲漏、椎間盤滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏、穿刺通道滲漏。

2 結(jié) 果

2.1 骨水泥滲漏的檢出率 80例共檢測102個椎體，其中36例共47個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率46.1%。一個椎體可同時出現(xiàn)多個部位的骨水泥滲漏。CT三維重建發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏77個部位，X線平片發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏60個部位，占78.0%，具體滲漏部位見表1。

表1 椎體成型術(shù)后X線片和CT三維重建檢出骨水泥滲漏的部位 (n;%)

2.2 不同類型骨水泥滲漏的X線和CT表現(xiàn)注入的骨水泥超出椎體輪廓及外緣即為骨水泥滲漏，按照滲漏部位分為5個類型：椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏、椎間盤滲漏、椎管滲漏和穿刺通道滲漏。椎旁軟組織滲漏表現(xiàn)為骨水泥滲漏入椎體周圍軟組織間隙內(nèi)(圖1A)。椎旁靜脈滲漏表現(xiàn)為椎體周圍軟組織內(nèi)出現(xiàn)管條狀骨水泥高密度影(圖1B)，以椎體前緣及左右側(cè)為多見。椎間盤滲漏表現(xiàn)為椎體鄰近椎間隙內(nèi)出現(xiàn)超過終板皮質(zhì)致密線的骨水泥高密度影(圖1C)。椎管滲漏表現(xiàn)為骨水泥向后超過椎體后緣進入椎管內(nèi)(圖1D)。穿刺通道滲漏表現(xiàn)為椎體側(cè)后方沿著穿刺通道走行的條狀骨水泥高密度影(圖1E)。其中最常見的類型為椎旁靜脈滲漏，占39.0%(30/77)，CT三維重建的檢出(30個)明顯多于X線平片(22個)。包括奇靜脈骨水泥栓子2例，發(fā)生在胸椎PVP術(shù)后，表現(xiàn)為胸椎前緣細條狀骨水泥高密度影(圖2A)，CT三維重建和容積再現(xiàn)圖像更清晰地顯示骨水泥向前方經(jīng)椎旁靜脈進入奇靜脈(圖2B、C)，胸部CT三維重建發(fā)現(xiàn)右上葉肺動脈分支內(nèi)的骨水泥栓子(圖2D)。下腔靜脈骨水泥栓子3例，發(fā)生在腰椎PVP術(shù)后，表現(xiàn)為腰椎前緣可見骨水泥向前向上走行進入下腔靜脈內(nèi)(圖3A、B)，CT橫軸面圖像清晰顯示骨水泥位于下腔靜脈內(nèi)(圖3C)，胸部CT縱隔窗圖像顯示雙肺動脈多個分支均可見骨水泥栓子(圖3D)?；仡櫺苑治鲞@5例奇靜脈或下腔靜脈骨水泥栓塞的胸部CT三維重建圖像，發(fā)現(xiàn)肺動脈骨水泥栓子4例(11.1%)，另1例未見明確肺動脈栓子，而X線胸片均為陰性。

圖1 椎體成形術(shù)后不同類型骨水泥滲漏的椎X線側(cè)位片

A.腰4骨水泥椎旁軟組織滲漏；B.腰4及腰5骨水泥椎旁靜脈滲漏；C.腰3骨水泥椎間盤滲漏；D.腰3骨水泥椎管滲漏；E.腰1骨水泥穿刺通道滲漏

圖2 胸11椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折行PVP術(shù)后患者奇靜脈及肺動脈骨水泥栓子的X線片及CT圖像

A.胸椎側(cè)位片顯示胸11椎體前方彎曲條狀椎旁靜脈滲漏；B.腰椎CT VR圖像顯示椎旁靜脈滲漏；C.腰椎CT橫斷面圖像顯示骨水泥經(jīng)椎旁靜脈進入奇靜脈；D.胸部CT橫斷面縱隔窗顯示右上葉肺動脈分支內(nèi)的骨水泥栓子

圖3 腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折行PVP術(shù)后患者下腔靜脈及肺動脈骨水泥栓子的X線片及CT圖像

A.腰椎正位片顯示腰4和腰5多處骨水泥椎旁靜脈滲漏；B.腰椎CT矢狀位重建圖像顯示骨水泥經(jīng)椎旁靜脈滲漏入下腔靜脈內(nèi)；C.腰椎CT橫軸面圖像顯示骨水泥游離端位于下腔靜脈內(nèi)；D.胸部CT橫軸面縱隔窗顯示右下肺動脈及左下肺動脈分支骨水泥栓子

3 討 論

各種原因引起的椎體壓縮骨折是造成腰部疼痛的主要原因，經(jīng)皮椎體成形術(shù)起到了迅速緩解疼痛、縮短病程的效果，得到廣泛應(yīng)用。PVP經(jīng)皮穿刺將骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)注入椎體內(nèi)，最初的骨水泥呈液態(tài)，沿骨小梁間隙彌散分布，術(shù)中可能會因穿刺操作和骨水泥注入時機等造成一系列并發(fā)癥。其中，67%的并發(fā)癥與骨水泥滲漏有關(guān)，骨水泥固化時產(chǎn)生熱效應(yīng)可造成臨近椎間盤、神經(jīng)根等組織損傷，骨水泥滲漏到椎體外可因占位效應(yīng)而引起神經(jīng)壓迫癥狀；如骨水泥滲漏到椎體周圍軟組織，輕者可導(dǎo)致輕度炎性反應(yīng)，重者可導(dǎo)致肌肉萎縮；如骨水泥滲漏到椎間盤，可加速椎間盤退變，并誘發(fā)鄰近椎體終板損傷，增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險[4,5]。滲漏到椎管可引起神經(jīng)癥狀甚至截癱，滲漏到周圍靜脈系統(tǒng)可導(dǎo)致嚴重肺動脈栓塞、心臟栓塞等嚴重并發(fā)癥[6]。

文獻[7,8]報道，關(guān)于骨水泥滲漏的發(fā)生率從30%到73%不等，吳獻華等[9]報道PVP術(shù)后骨水泥滲漏率高達69.6%，本研究發(fā)現(xiàn)PVP術(shù)后骨水泥滲漏率為46.1%。滲漏的原因與患者的選擇、手術(shù)方式、手術(shù)操作規(guī)范程度等因素有關(guān)，椎體破裂嚴重、穿刺部位不當、過早地在稀薄狀態(tài)下注入骨水泥、注射過程中未及時透視監(jiān)控，注射劑量過多等是最常見原因，因此，嚴格規(guī)范化手術(shù)操作可以顯著減少骨水泥的滲漏。蔡金輝等[10]報道手術(shù)方式和骨水泥注入量是造成滲漏的重要因素，PKP骨水泥椎間盤滲漏率(26.67%)明顯低于PVP(42.86%)，是由于球囊擴張降低了骨水泥注入壓力，同時阻擋骨水泥向周圍擴散，從而降低了骨水泥的滲漏，骨水泥注入量≤5 ml的椎間盤滲漏率(31.19%)明顯低于骨水泥注入量>5 ml(47.14%)。本研究中骨水泥的滲漏率高達48.0%，可能與本組病例均采用PVP手術(shù)有關(guān)。本研究中47個椎體共發(fā)現(xiàn)滲漏77個部位，說明一個椎體同時發(fā)現(xiàn)多個部位的滲漏，可能與注入骨水泥劑量過多有關(guān)，造成骨水泥經(jīng)多個途徑的滲漏。

本研究36例(47個椎體)共發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏77個，其中最多見的類型為椎旁靜脈滲漏，占39.0%，與以往文獻報道相似。其中CT三維重建檢出(30個)多于X線平片(22個)，說明應(yīng)用CT三維重建技術(shù)大大提高了骨水泥滲漏的檢出。椎體靜脈系統(tǒng)由多組無瓣膜的靜脈網(wǎng)組成，向前走行經(jīng)椎體前外靜脈叢而匯入下腔靜脈，向外走行經(jīng)腰升靜脈或肋間靜脈進入奇靜脈或半奇靜脈而最終匯入上腔靜脈，容易進入右心循環(huán)造成遠處臟器栓塞的嚴重并發(fā)癥。因此，準確檢出靜脈系統(tǒng)的栓子至關(guān)重要。本研究36例中發(fā)現(xiàn)奇靜脈骨水泥栓子2例，下腔靜脈骨水泥栓子3例，這5例經(jīng)CT三維重建發(fā)現(xiàn)肺動脈骨水泥栓子4例(占11.1%，4/36)，另1例未見明確肺動脈栓子，而胸部X線平片均為陰性，說明一旦發(fā)現(xiàn)椎旁靜脈滲漏，尤其是椎前靜脈的滲漏者，應(yīng)行CT掃描并進行三維重建，以準確判斷骨水泥是否進入下腔靜脈、奇或半奇靜脈，如果發(fā)現(xiàn)骨水泥進入，建議進一步行胸部CT掃描并進行三維重建，以判斷有無肺動脈骨水泥栓子。本組4例均以周圍型肺動脈栓塞為主，其中1例達肺段動脈，但患者均無臨床癥狀，未進行相關(guān)治療。

Fadili等[6]報道，在1512例PVP術(shù)后患者中心內(nèi)栓子的發(fā)生率為3.9%，而且這些患者并發(fā)肺動脈栓塞的發(fā)生率高達86.1%。Kim等[11]報道，78例PVP術(shù)后并發(fā)骨水泥肺栓塞的發(fā)生率高達23.0%。本研究中發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞4例，常規(guī)X線胸片檢查均未發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞，建議對有癥狀、或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有骨水泥隨靜脈游走及術(shù)后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)椎旁靜脈滲漏者，有必要行胸部CT三維重建檢查，以發(fā)現(xiàn)隱匿肺動脈栓塞。對于椎管滲漏和椎弓根穿刺通道滲漏，僅憑X線片難以準確定位，有必要行患椎CT三維重建檢查，進一步明確滲漏部位，評估脊髓及神經(jīng)根受壓情況。

對于無癥狀骨水泥滲漏，通常只依據(jù)X線平片進行評估是不充分的。麥春華等[12]報道X線平片對骨水泥滲漏檢出較低，僅為42.5%，敏感性僅為58%。本研究結(jié)果表明，X線平片和CT三維重建聯(lián)合應(yīng)用提高了PVP術(shù)后骨水泥滲漏的檢出率，可以更準確地評估骨水泥滲透的局部和全身狀況。